优·抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析 何礼贤.pptVIP

抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析 复旦大学附属中山医院 何礼贤 经验性治疗（empiric tretment)的表述 实用抗菌药物学（戴自英主编，1992） 抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良反应发生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药物供应、价格等方面，而被评定为不同微生物感染和感染性疾病的首选药物和可选药物，此即所谓“经验性治疗”。 实用抗菌药物学（戴自英、刘裕昆、汪复主编，1998） 抗菌药物的治疗性应用必须有明确有明确的适应证. . .，最好能有病原微生物的证实。如无实验室设备，或病情危急必须立即处理时，可推测最可能的病原而进行经验性治疗。 目标（靶向）治疗(targat tretment) 诊断确定的特定病原体的选择性（高度敏感、窄谱或相对窄谱）抗生素治疗。 优点：针对性或特异性强； 避免耐药； 疗效有信心（就药物而言）； 减少不良反应； 节约医疗资源。 难点： 病原学诊断困难（敏感性、特异性低）； 耗时，会延误治疗，影响预后； 感染性疾病本身的复杂性、“诡秘”性。 经验性治疗的要点 早 期 ：CAP?4h 严重脓毒症?1h 抗菌谱：覆盖足够而恰当： 关键是病原体评估 给药方案： 关键是药理学知识特别是PK/PD理论 Burkhardt O, et al. Eur Respir J. 2010; epublished ahead of print, Feb 25. Procalcitonin-Based Strategy For Antimicrobial Management in Acute Respiratory Tract Infections 合理的抗生素政策 限制无指征使用 有指征者使用更理想---优化 (optimization) 改善疗效 节约费用 防止和减少耐药 * * 经验性抗菌治疗的参考依据 不是个人经验或用药习惯 基本参考依据 病原菌的分布频率 某类病原菌感染的危险因素 当地药敏资料 指南推荐 抗感染治疗临床途径与微生物途径的结合 结合临床评估 靶向治疗 经验性治疗 治疗策略 阴性或非特异性 特异性结果 需要时间 微生物学诊断 Key Word ： 经验性治疗与靶向治疗的结合和统一 优化治疗 病原体覆盖 正确的剂量(PK/PD) 及时初始治疗 正确的途径 提高生存率 影响初始治疗的因素 Eur Respir Rev 2007;16:33 降阶梯 + = Effect of Early Administration of Antibiotics on Outcomes Variable 总计 4 h内给抗生素 4h 后给抗生素 校正的OR p Value 30-天死亡率 12.0 11.6 12.7 0.85 .005 住院死亡率 7.0 6.8 7.4 0.85 .03 住院时间5天 的百分率 43.3 42.1 45.1 0.90 .003 30天再入院率 13.4 13.1 13.9 0.95 .34 Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44 延迟抗生素给药的危害? 14,069个 65岁的病人 从美国 3555急诊单位入选 医院内死亡率为10.3%，其中30天死亡率为15.3% 30天死亡的相关因素：延迟8h给药：OR为0.85，95%CI（0.75～0.96） Time of initial antibiotic Meehan et. al., JAMA 1997; 278: 2080-2084 诊断后给予抗生素的时间（h） 校正的30天死亡率OR值（95%CI） 呼吸机相关性肺炎 治疗得当 治疗不当 Luna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685 álvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394 Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200 Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748 Clec’h C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333 Ga