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別記様式第２　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　① 屋内消火栓設備試験結果報告書 試験実施日　　　年　　月　　日　 試験実施者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　 用途 （　　　）項 構造 Ａ　　　Ｂ　　　Ｃ 延べ面積 ｍ2　 階数 地上　　　　階　地階　　　　階 結果 水源 水源の種類?構造 水量 ｍ3（縦　ｍ横　ｍ有効深さ　ｍ） 吸水障害防止措置 有　　?　　無 給水装置 ―――― 耐震措置 有　　?　　無 設置場所 ポンプの仕様 製造者名 定格吐出量 　　　/min 定格全揚程 　　　　　ｍ 型式 製造番号 電動機の仕様 製造者名 種別　　　　　 型電動機 定格電圧　　　　　　 Ｖ 型式 定格電流　　　　　　 Ａ 製造番号 出力　　　　　　　　 kW ポンプ?電動機 設置状況 ―――― 接地工事 種接地 配線 ―――― 潤滑油 ―――― 水温上昇防止のための逃し装置 配管?バルブ類 管の呼び　　　　　　　　　　　　Ａ オリフィ