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別記様式第３　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　① スプリンクラー設備試験結果報告書 試験実施日　　　年　　月　　日　 試験実施者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　 用途 （　　　）項 構造 延べ面積 ｍ2　 階数 地上　　　　　階　地階　　　　　階 加圧送水装置の種別 方式　 流水検知装置の方式 　　　　　湿式　　　　　　　　　乾式　　　　　　　　　予作動式　 スプリンクラーヘッド 種　　別 設置個数 試験項目 種別?容量等の内容 結果 外観試験 水　　　　　　　　源 （水道の用に供する水管を水源とするものを除く。) 水源の種類?構造 ―――― 水量 ｍ3（縦　ｍ　横　ｍ　有効深さ　ｍ） 吸水障害防止措置 有　　?　　無 給水装置 ―――― 耐震措置 有　　?　　無 加圧送水装置 設置場所 ポンプを用いるもの ポンプの仕様 製造者名 定格吐出量　　　　/min 定格全揚程　　　　　 ｍ 型式 製造番号 電動機の仕様 製造者名 種別　　　　　 型電動機 定格電圧　　　　　　 Ｖ 型式 定格電流　　　　　　 Ａ