（新）抗菌药物的合理使用.docVIP

抗菌药物的合理使用 主要内容 抗菌药物合理使用的基本概念 抗菌药物的分类、作用机制及细菌耐药性 合理使用抗菌药物的相关规定 临床案例分析 一、 基本概念 抗菌药物（antibacterial agents） 对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。 抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药。 临床合理使用抗菌药物 是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。 抗菌药物的选择应依据抗菌谱，以及药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄等特点，同时要结合患者的生理、病理情况选择用药。 抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 二、抗菌药物分类、作用机制与细菌的耐药性 机体药物病原菌关系 抗菌药物分类 青霉素类（青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾） 头孢菌素类（头孢唑林、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松） 其他β内酰胺类 氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素） 四环素类 大环内酯类（红霉素、阿奇霉素） 其他抗生素（克林霉素、磷霉素） 糖肽类 喹诺酮类（诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星） 磺胺类（复方磺胺甲噁唑） 药代动力学特点 浓度依赖性强持续效应 氨基糖苷类 喹诺酮类 时间依赖性弱持续效应 青霉素类 头孢菌素类 其他β-内酰胺类 时间依赖性强持续效应 阿齐霉素 万古霉素 浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。 关键指标Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类药物使用时应将全天剂量一次给予。（老年患者喹诺酮药仍可分2次给予） 时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度(MIC)的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。 关键指标TMIC 。β-内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将一日量分多次给予。 intrinsic resistance 固有耐药又称天然耐药,由细菌染色体基因决定,代代相传。 acquired resistance 获得性耐药,是指细菌在接触抗生素后,改变代谢途径,使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等,形成高度和多重耐药。 cross resistance： 细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性。 细菌耐药性变异的趋势 近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现： （1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高 （2）凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多 （3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括 许多国家和地区传播 （4）出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染 （5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出现 （6）产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异 细菌耐药性发生机制 产生灭活抗菌药物的酶 β-内酰胺类酶——水解酶 氨基苷类抗生素钝化酶——合成酶（乙酰化酶、磷酸化酶、核苷化酶） 其他灭活抗菌药物的酶 抗菌药作用靶位改变 靶酶的改变（对β-内酰胺类耐药） 1）产生β-内酰胺酶 2）靶酶——PBPs改变 通过：降低靶酶与抗生素结合的亲和力 增加靶酶的生成 产生新的耐药靶蛋白 靶位结构改变 链霉素：菌体核糖体30S亚基的靶位结构改变 林可霉素、红霉素：核糖体23S亚基RNA上腺嘌呤甲基化 降低细胞膜的通透性 改变代谢途径（金葡菌对磺胺类耐药的原因：对氨基苯甲酸生成增多，耐药菌株直接利用外源性叶酸） 主动流出作用 细菌生物被膜 避免细菌耐药性