【2017年整理】第四章临床诊断的辩证思维.doc

第四章　临床诊断的辩证思维 第一节　临床诊断的基本思想和发展趋势 临床诊断是医生对病人所患疾病的认识和判断，也就是对病人所患疾病做出结论。因此，一个正确的诊断可以反映出疾病发生发展的实质，也必然反映出医生的思想水平和思维能力。所谓正确的诊断，应该包括病变发生的解剖部位、病理的性质以及局部病变对整体的影响。此外，病因诊断也是一个完整诊断的组成部分，这就构成诊断在概念上的内涵。为了说明临床诊断的基本思想，在此分别加以讨论。 一、局部定位思想 临床诊断中局部定位思想，即在对疾病的认识过程中，主要是以局部组织结构上的定性为基础，来判定病变在解剖上的特异性。以结核病为例，在作出诊断时应考虑是哪一个脏器的结核，如肺结核、肾结核等。如果结核呈弥漫性播散到多数脏器，则诊断为粟粒性结核。在局部定位思想的指导下，有的病不仅诊断病变发生在哪一部分，还要进一步诊断病变发生在脏器的哪一部分，如肾小球肾炎和肾盂肾炎，就是两种病因完全不同的疾病。当临床医师进行诊断时，病变部位和性质是不可分的。在定位的同时，常常把性质考虑在内，除急性和慢性以外，还要指明病理性质，如胃溃疡、胃炎、胃癌等。如果不能明确病变的性质，则只诊断部位，如腹部肿物、颈部肿物、肠梗阻等。应指出的是，许多诊断是习惯用术语，看起来似乎不包括诊断的全部内涵，但概念是明确的，如地方性甲状腺肿，必然是指慢性的全部甲状腺组织的结节性病变。由于疾病本身的复杂性，诊断也必然层次繁多，常常不是一个疾病名称就能概括的。但不管诊断如何复杂，总是以局部定位作为诊断的基础，这就是当前在临床医学上作出任何诊断的一个基本思想。 局部定位思想的形成：局部定位思想的产生是由于人们试图从解剖结构上来寻找疾病的根源，认为任何疾病都必然和一定的解剖结构相联系。 十七世纪，西顿纳姆（Sydenham,T. 1624~1689）为了便于防治疾病，收集了各种病人的疾病表现并加系统化，按患者的病状和机体条件区分为不同病种，这种分类形成了疾病的实体观念。十八世纪，由于解剖学的发展，对人体的正常结构已经有了相当清晰的认识，因而有可能在这个基础上认识到若干异常的形态学变化进而寻求疾病的实体所在。意大利病理解剖学家莫干尼仔细描述了疾病影响下的器官变化，开始用“病灶”来解释症状的出现及其相互间的关系。这样，就初步形成了临床诊断中的局部定位思想。 十九世纪中叶，德国病理学家魏尔啸，从尸体解剖和病人活体检查中收集了大量材料。在显微镜下观察到细胞的病理变化，由此建立起细胞病理学，充实和发展了形态病理学。魏尔啸根据具体和确切的细胞形态变化，向当时占统治地位的体液学说进行了挑战。魏尔啸认为细胞是机体中基本的和自主的生命单位，“细胞本身和与其它连接的区域是病理过程发生的场所”，因此，一切病理均为细胞病理，疾病是由疾病细胞的内部引起，并在某一组织内扩散。所以，“细胞的不正常活动是各种疾病的根源”，“疾病的本质是机体的一部分改变，更确切地说，是一个或一群细胞的改变”。 由此，形态诊断学在临床上取得了重要的地位。人们借助显微镜和X线等技术，研究机体的液体部分和固体部分的组织结构和有形成份，如血液、骨髓和肿瘤组织，包括排泄物如尿及渗出物等等。这样，使诊断学从直接观察病人转入有实验科学根据的一门学科，从而提高了鉴别诊断的水平。总之，魏尔啸的细胞病理学使临床诊断中的局部定位思想有了实验的，并在临床中得到实践证明。 局部定位思想的合理性：局部定位思想强调病变局部的病理改变，使疾病认识具体化，对临床医学的发展起到积极的促进作用。人们的认识从局部或病灶开始，才能使研究深入。例如，当我们观察某一个器官的疾病时，首先要了解这个器官的正常解剖与生理功能发生了何种异常变化，然后再确定是哪一种疾病。 整体是由局部以及局部相互之间的有机联系所构成的。如果没有对局部变化的深入认识，也就无从认识整体和整个疾病过程，而只能是一个笼统的、模糊的甚至是抽象的认识，正如恩格斯所指出的：“我们要是不知道这些细节，就看不清总画面。”在临床上，局部病变也常常是决定整个疾病进程的主要矛盾方面。例如，肺炎可引起感染性休克，虽然肺炎是局部的病变，但它又是全局性的，决定着整个疾病过程的发展。因此，根据局部定位思想，把握病变局部的病理变化，对了解整个疾病过程和有针对性地采取有效的治疗措施，都是具有重要指导意义的。 现代医学的发展，要求继续对机能失调、代谢紊乱、免疫缺陷、肿瘤发生、遗传性疾病的发生和发展作局部深入的研究。例如，十九世纪中叶以来，人们虽然已经注意到产生肿瘤的原因是癌细胞出现和丧失，但是对癌细胞的病因学、发生发展的规律性以及对其有效的特异性治疗方法等等，目前认识还很不够。这些问题在很大程度上只能依靠微观研究才能有所了解。对各种新型药物的药理作用机理的研究，也要求深入到亚细胞和分子的水