【2017年整理】肠源性内毒素血症及其治疗进展.docVIP

肠源性内毒素血症及其治疗进展 杜秉权 天津公安医院 300222重症急腹症可导致全身炎症反应综合征（systemic inflammatory reaction syndrome,SIRS）甚至多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）的发生，而SIRS及MODS的形成多与体内大量内毒素的生成有关。故对内毒素血症的定义、发生、发展、治疗及预后的评估在疾病治疗中处于很重要的地位，必须加以重视。一．内毒素血症循环血中出现可检出的内毒素，称之为内毒素血症。其中不伴有革兰氏阴性细菌(gram-negative bacteria, G-细菌)感染者，称为肠源性内毒素血症（intestinal endotoxemia, IETM）。在正常人的远端小肠和结肠有大量细菌和内毒素，厌氧菌为1010， G+ 和G-需氧菌以及兼性厌氧菌分别为105～108。而内毒素恰恰存在于G-细菌菌体的细胞壁内，在细菌死后细胞壁崩解时释出，活菌亦可以发疱形式将内毒素释出。其化学成分为脂多糖（lipopolysaccharide,LPS），由三层组成，其内层为类脂A，介导多数生物效应，几乎所有肠道细菌的类脂A结构都是相同的。二．肠屏障与内毒素移位在正常人肠道内的细菌和内毒素是如何发挥其损伤作用的呢？1979年Berg首先提出“细菌移位”（bacterial translocation）的概念，并定义为“肠道内活的细菌通过肠粘膜侵入肠道以外的部位，如肠系膜淋巴结、肝、脾、血液以至全身的感染过程”[1]。1990年Alexander将其内容扩展为“微生物移位”（microbial translocation），即“肠道内活的或死的细菌及其产物，包括内毒素，通过解剖学完整的肠粘膜屏障侵入肠道以外部位的过程” [2]。由正常肠道微生物区系的平衡作用、机械屏障、免疫防御以及肠肝轴这四种基本因素构成肠屏障[3]，是机体防御肠道细菌及内毒素等移位的关键机构。（1）肠道生物屏障：Waaij首先提出“定植抗性”的概念，描述正常肠道菌群的保护作用[4]。现知专性厌氧菌是定植抗性的主要成分，厌氧菌数目超过肠道G-和需氧G+细菌1000～10000倍，并与肠道上皮紧密联系，形成一道物理屏障，限制潜在致病菌与粘膜的直接接触，使用广谱抗生素可使厌氧菌屏障丧失，使潜在致病菌容易与肠上皮接触。正常肠道微生物区系通过细菌拮抗作用维持相互之间的稳定平衡，如接触抑制、抗微生物因子以及竞争连接部位与营养。（2）肠道机械屏障包括肠道粘液层、肠蠕动和肠道上皮。小肠的正常蠕动可防止细菌在临近肠粘膜部位的长时间滞留，减少细菌穿过粘膜层到达上皮的机会。（3）肠道免疫屏障指肠道相关淋巴样组织（gut-associated lymphoid tissue, GALT）,调节对肠内可溶性和颗粒性抗原的局部免疫反应。抗原诱导的B淋巴细胞产生分泌型IgA，通过与细菌结合并阻止其与上皮细胞连接而防止细菌侵入粘膜。肝脏网状内皮细胞能有效地清除血中内毒素，只有在肝脏网状内皮系统功能严重损伤时才出现全身性内毒素血症。门脉中少量肠源性内毒素对维持网状内皮系统吞噬活性有重要作用，以增强宿主对各种损伤的抵抗力；门脉中大量内毒素则增加肝脏对某些损伤的敏感性，肝功能障碍时则清除内毒素的能力受损，对内毒素的全身抵抗力降低。故肝脏网状内皮系统的正常功能是肠屏障的必要成分。（4）肠肝轴（即化学屏障）：排泄到肠内的抗内毒素的物质胆汁酸盐(胆盐)能与肠腔内的内毒素结合，形成难以吸收的去垢剂样复合物，而阻止内毒素从肠道吸收。肠屏障的完整是阻止细菌和内毒素移位的重要因素，但是应当了解，一定量的细菌移位是一种生理过程，对肠道和全身免疫力的形成与维持是重要的。肠道内细菌移位的第一步是移位的细菌粘附到上皮细胞表面或肠粘膜表面溃疡部位；其次，细菌通过粘膜屏障并以活菌进入粘膜固有层；第三，移位的细菌及其产物如内毒素侵入淋巴管或血流，弥漫全身。细菌易位途径主要有两条,低剂量时细菌易位以肠系膜淋巴结途径为主,高剂量时以门静脉途径为主[5]。三．内毒素本身生物活性及介导的炎性反应内毒素本身的生物活性是：1. 发热反应：内毒素直接作用于下丘脑体温调节中枢，或作用于粒细胞或单核细胞使之释放内源性致热原引起发热；2. 激活血管活性物质，如缓激肽、组织胺、5-羟色胺等，导致血管舒缩功能紊乱，引起低血压和休克；3. 作用于单核巨噬细胞系统，使之释放大量细胞因子及其它炎症介质，导致肝脏与其它器官损伤；4. 损伤血管内皮，“封闭”单核巨噬细胞系统，抑制肝脏抗凝血酶III的合成，诱发弥漫性血管内凝血；5. 激活补体替代途径；6. 引起局部过敏反应；7. 导致糖代谢紊。系统研究表明，急腹症发病过程中