【2017年整理】胫骨骨折延迟愈合.docVIP

胫骨骨折延迟愈合BY LAURA S. PHIEFFER, MD, AND JAMES A. GOULET, MDAn Instructional Course Lecture, American Academy of Orthopaedic Surgeon胫骨干骨折后骨不连是导致残疾的一个常见原因。其治疗需要多次手术，并延长了病人的住院时间，在骨折愈合或截肢前的数年里病人劳动能力丧失。大多数胫骨骨折在第一次治疗后都能愈合，但是所有刚从事临床工作的医生在治疗胫骨骨折时都能遇到骨不连的情况。早期发现潜在的骨不连病例并作出干预能大量降低骨折愈合时间，增强医生和病人的治疗信心。本次指导讲座概述了胫骨骨折延迟愈合和各种临床治疗方案。我们相信不用我们介绍很多矫形医生都能自行治疗大多数的胫骨骨折骨不连病人。骨折延迟愈合是指有愈合趋势或者在任意时候骨折未能达到愈合标准的未连接骨折。在20到26周内的任意时间内在X线上能不能看到骨折愈合的征象被很多作者用来辨别和定义骨不连。如果定义缺乏精确度就减少了论文的发表价值。出现延迟愈合时我们必须考虑改变治疗方案以求达到骨折愈合，尽管我们在20周的时候经常确定胫骨骨不愈合，但有些骨折我们不能确定，尤其是暴风III型开放性骨折。当正常的生理愈合停止时，就发生了骨折骨不连，所以没有进一步治疗，骨折不能达到坚固愈合。美国药品与食品监督管理局把最少有9个月骨折史，连续3个月在放射线片上看不到有骨折愈合趋势征象的骨折定义为骨折骨不连。LaVelle按骨折在X线放射线片上的表现把骨不连分为肥大型、营养不良型和萎缩型。这一分类有助于我们理解导致骨不连的机械和生物力学因素并能直接指导我们的治疗。肥大型骨折骨不连有大量愈合组织，这表明骨折端有充足的血运但缺乏骨折愈合所需要的充足的机械稳定性。营养不良型骨折骨不连有小量愈合组织，但其血运充分，这一类骨不连是一经典的因复位不良，骨折端仅有小量相连甚至没有联合而导致骨不连。萎缩型骨不连没有愈合组织，骨折端有骨质吸收，这被认为是一个有缺陷的生物学过程。骨折畸形愈合是指骨折已愈合但骨折端不在解剖位置上。在骨折最初愈合的过程中，只有有功能错位的骨折我们采手术治疗，仅有外观上的畸形我们一般不手术。紧密随访急性胫骨骨折、早期干预防止骨折愈合成角畸形的发生能阻止在骨折早期愈合或延迟愈合时出现的难以接受的骨折畸形。发病率尽管各作者报道的方法不一样，骨不连和骨延迟愈合能从各种文献发表的报告中估计得到估计。在22组包括5517例骨折的病例中，骨不连的发病率为2.5％，骨延迟愈合的发病率为4.4％。这项研究包括几大组低能量创伤导致的闭合性骨折，大面积软组织损伤和严重污染的开放性骨折的骨不连和骨延迟愈合的发病率比较高。在数组开放性胫骨骨折的病例中，widenfalket报道骨延迟愈合的发病率为31％，Edeardshe 和Jaworski报道，41%的III级骨折需要骨移植骨折才能愈合。Velazco报道II和III 级开放性胫骨骨折的骨不连发病率为14％。积极处理开放性骨折的软组织损伤和早期行高风险胫骨骨折再次手术能降低胫骨骨折骨不连的发病率。骨不连和骨折延迟愈合的原因骨折延迟愈合和骨不连和很多因素有关，很多是由原始损伤造成的，其余的和病人的健康和习惯有关，仅有一部分受手术的控制。能导致骨不连或骨折延迟愈合的以报道的已知因素包括骨折移位、骨缺损、联合腓骨损伤、粉碎性骨折和感染。骨折延迟愈合的发病率随开放性骨折的损伤严重程度的增加而增加。软、硬组织的能量吸收和创伤愈合的并发症有直接关系，这些并发症包括骨折延迟愈合、骨不连、感染和皮肤溃烂。所以骨折的性质在决定骨折是否愈合的过程中起很大的作用。胫骨的血供保持程度通常是决定骨折愈合几率的解剖学因素。现详细描述胫骨血供的解剖学情况，为胫骨提供血供的3条血管系统包括营养血管系统、骨膜血管系统和骨骺－干骺端血管系统。营养血管系统和骨膜血管系统是胫骨干骨折愈合的重要因素。起自后侧胫动脉进入胫后骨皮质，远端达比目鱼肌线的滋养动脉系统在起起始处分为上升支和下降支。Macnab指出为胫骨骨内膜提供血供的营养血管提供内皮层90％的血供。胫骨中上1/3处大面积骨膜损伤作用等同于胫骨干中下1/3处损伤。来自周围软组织的阶段性骨膜血供主要来自胫前动脉。前侧和外侧骨膜有大量的血液供应，而皮下前内侧骨膜的血供相对要少。Phinelander指出如果有必要骨膜能短暂地供应整根骨骼的血运。骨膜的剥脱和骨膜血运的丢失因骨折类型的不同而不同，如我们在高等级的开放性骨折中所见的那样，骨膜大量剥脱，在实质上导致了骨不连或骨延迟愈合。没有合适的处理胫骨骨折增加了骨不连和骨折延迟愈合的发病率。我们已知骨折部位分散、骨折固定不牢固能延长骨折愈合的时间。Brown和Urban