診断急性冠脉综合征,肌钙蛋白与心电图孰优孰劣.docVIP

肌钙蛋白：ACS诊断的金钥匙 ? 作者：北京大学人民医院心内科 许俊堂 来源：中国医学论坛报 日期：2013-01-08 ? ? 在急性冠状动脉综合征的诊断与治疗中，心肌损伤标志物与心电图均起到了无可替代的重要作用。随着急性心肌梗死最新分类和定义历经3版并逐渐为全球临床医生接受，不少人错误地认为心肌损伤标志物在临床诊断中已独占鳌头，成为急性心肌梗死诊断的必备甚至唯一的手段，再加上急诊冠脉介入治疗的迅猛进展，心电图似乎已开始退居二线。 有鉴于此，本期焦点·交锋栏目特别邀请了在这两方面颇有建树的许俊堂和王斌两位教授，分别针对临床最关注的问题进行阐述，希望对广大临床医生有所帮助。 急性冠状动脉综合征（ACS）是冠状动脉内粥样硬化斑块不稳定和发生破裂，在破裂的基础上形成血栓导致的急性冠状动脉血管事件。如果形成的血栓将冠状动脉完全闭塞、导致冠状动脉血流完全中断，临床上表现为ST段抬高的心肌梗死（STEMI），如果血管没有闭塞则表现为非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。对于非ST段抬高的ACS，如果存在微栓塞或者其他原因导致的微梗死，且肌钙蛋白水平升高，则诊断为非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI），肌钙蛋白不升高者诊断为不稳定型心绞痛。临床诊断心肌梗死的肌钙蛋白水平是≥正常参考范围的第99百分位，而且要求第99百分位值的变异系数（CV）10%。 肌钙蛋白是怎样一种标志物 肌钙蛋白是一种心肌坏死标志物。对于心肌坏死的检测，肌钙蛋白既敏感又特异，也就是说，如果存在心肌细胞坏死，肌钙蛋白就会升高；只要肌钙蛋白升高就意味着心肌坏死。然而，升高的肌钙蛋白只意味着心肌细胞坏死，但不能确定坏死的原因是什么，因此，肌钙蛋白对于临床心肌梗死的诊断又是不特异的，但肌钙蛋白却是临床心肌梗死诊断的必备指标。不仅如此，对于ACS患者，肌钙蛋白还是整体风险评估、治疗决策和预后判断的重要指标之一。 肌钙蛋白主要用于诊断非ST段抬高的ACS患者，对于STEMI患者的初始治疗，临床主要基于典型症状和心电图ST演变来进行治疗决策，不会等到任何心脏标志物的检测结果出来后方行再灌注治疗。肌钙蛋白升高的幅度和维持的时间在STEMI和NSTEMI存在较大的差别，但临床无法据此区别是哪种类型的心肌梗死。缺血性的心肌坏死是一种急性的病理生理过程，血清肌钙蛋白水平存在一定的变化趋势，也就是短时间内存在上升达高峰和下降直至正常这样一种规律。 所有可能引起心肌细胞损害的因素都可以导致肌钙蛋白升高，不管是缺血性还是非缺血性因素，也不管是物理的、化学的还是机械性因素。肌钙蛋白对于这些疾病和病理生理改变的诊断、危险评估、预后判断和治疗决策具有不同程度的价值。 高敏肌钙蛋白提高了临床检测范围，在大部分正常人血清中可准确定量，甚至可以对表面健康人群进行风险评估；可更早地探测到缺血相关的心肌坏死和肌钙蛋白变化，实际上高敏肌钙蛋白已经成为心肌梗死的早期标志物；能够满足第99百分位CV10%的要求，在提高检测敏感性的同时，其诊断心肌梗死的特异性也有所提升。 心肌梗死分类定义的演变折射肌钙蛋白在诊断中的重要性 临床实践中，对心肌梗死的诊断并不是件容易的事，尤其是其分类和定义一直是处于演变当中。在2007年心肌梗死分类及定义基础上，2012年国际权威心脏学会（ESC/ACCF/AHA/WHF）提出最新的分类及其标准，以便适应临床证据的积累和高敏肌钙蛋白带来的变化。最新分类如下： ? 1 型：自发性心肌梗死 ?2 型：继发于供血失衡的心肌梗死 ? 3型：心肌梗死导致死亡时尚未得到生物标志物结果 ? 4a型：与经皮冠状动脉介入治疗相关的心肌梗死 ? 4b型：与支架内血栓形成相关的心肌梗死 ? 5型：与冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的心肌梗死 从以上分型可以看出，有关心肌梗死的诊断或者定义无一不是基于心肌坏死（肌钙蛋白升高），肌钙蛋白已成为心肌梗死诊断的先决条件。即便在3型患者也特别指出，虽未得到心肌坏死的标志物数值，但临床须提示心肌缺血和（或）坏死。 心电图诊断ACS存在的问题 ACS的分型首先基于心电图，分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，ST段抬高者冠状动脉闭塞，不抬高者一般没有闭塞，与ACS的病理生理基础相关性较好；心电图变化迅速，结合临床症状对于ACS的初始判断帮助很大；同时心电图便宜，容易得到，便于动态观察。常见的与ACS相关的心电图变化包括ST段抬高、病理性Q波形成，或者ST段下降与T波倒置，心肌梗死超急期还可以见到T波高尖。 然而，心电图用于ACS诊断与评价也存在许多缺陷：如许多病变严重的患者甚至在可疑缺血发作时心电图并无明显改变；如果不与先前心电图对照，T波的伪改善（假性正常化）可能被当成正常心电图；许多疾病和病理生理状态都会导致心电图ST-T变化甚至演变，如肺栓塞、蛛网