慢肾衰zhang分解.ppt

3.慢性肾脏病(CKD)的定义和分期 由K/DOQI（美国国家肾脏病基金会的肾脏 病生存质量指导）专家组提出 慢性肾脏病(CKD)的定义 肾损害≧ 3个月 血/尿成分异常 影像学检查异常 病理学检查异常 肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 ≧ 3个月。 慢性肾脏病（CKD）的分期 CKD分期 强调了对早期CKD的认识和监测 （GFR）? 90ml/min的肾病患者视为1期 CKD ； 放宽了晚期CKD（ESRD）的诊断标准 将GFR15 ml/min视为终末期肾病（end-stage-renal disease，ESRD）。 三、慢性肾衰进展的危险因素 渐进性发展危险因素 急性加重危险因素 肾功能进行性恶化的机制 渐进性发展的危险因素 高血糖 高血压 蛋白尿 低白蛋白血症 吸烟 急性加重危险因素 血容量不足 肾局部血供急剧减少（ACEI或ARB致） 累及肾脏的疾病复发或加重 严重高血压 肾毒性药物 泌尿系梗阻 严重感染 高钙血症及严重肝功能不全等 发病机制（pathophysiology （一）肾功能进行性恶化的机制 1.肾小球高滤过（high filtration） 2.GBM通透性增加 3.血压增高（hypertension） 4.脂质代谢紊乱 5.肾小管间质损伤 肾小球高滤过 单个肾单位GFR（SNGFR）↑ 肾小球高滤过 肾小球高压力（High Pressure） 肾小球高灌注（High Infusion） 肾小球高滤过（High Filtration） 残存肾单位代偿性增大 最终致肾小球硬化 尿蛋白是肾功恶化的危险因素 蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球硬化； 肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱； 蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜破裂； T-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾单位功能受损和肾小球硬化。 肾小管间质损伤促进肾功恶化 肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球， 致肾小球萎缩； 间质血管床减少，肾小球毛细血管压力 升高，导致肾小球硬化； 肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾 小球硬化； 肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加， GFR代偿性降低，肾功恶化。 3. 肾组织上皮细胞表型转化的作用 在某些生长因子如转化生长因子（TGF-β）或炎症因子诱导下，肾小管、小球上皮细胞及肾间质成纤细胞均可转变为肌成纤维细胞。 4 . 某些细胞因子-生长因子的作用 如血管紧张素Ⅱ可导致肾小球毛细血管高压力，引起肾小球高滤过；同时，高压力会引起肾小球通透性增加，产生蛋白尿，引起肾小管损害、间质炎症及纤维化；并参与了细胞外基质（ECM）合成，ECM过度蓄积则会发生肾小球硬化。 矫枉失衡 GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+ →刺激PTH分泌↑→肾小管排P↑→血P正常 GFR↓↓（肾功能进一步恶化）→P的排泻↓↓→PTH的分泌↑↑但也不足以排泄过多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分泌↑↑↑→继发性甲状旁腺功能亢进→溶骨作用↑→骨P释放↑，同时又引起肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。 骨生成不良： 由于过量使用骨化三醇和钙剂，外源性钙使血PTH浓度降低，使其不足以维持骨的再生。 酸硷平衡：代谢性酸中毒 原因：a.肾小管重吸收碳酸氢根离子减少或泌氢产氨减少（GFR＞25 ml/min或Scr350 μmol/L）。 b.血磷酸、硫酸排泄减少（GFR25 ml/min或Scr＞350 μmol/L ）。 1、CRF的预防 初级预防 首先要做到早期诊断，同时对已有的肾脏病或可能引起肾损害的疾患进行及时有效的治疗，防止CRF的发生。 二级预防 及时治疗早中期CRF，延缓、停止或逆转其进展，防止尿毒症的发生。 CRF防治的基本对策 治疗基础疾病 避免或消除引起CRF急剧恶化的危险因素 阻断或抑制肾损害渐进性发展的各种途径 CRF防治的主要措施 严格控制高血压 普通高血压人群和CKD第5期患者，血压宜控制在140/90mmHg以下。CKD第1-4期患者,其血压目标值125-130/75-80mmHg以下。 降压药物首选ACEI/ARB，或两种药物联合使用，因其除降压外还有减少蛋白尿、抗氧化和减轻肾小球基底膜损害的作用。 RAS