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醫学实践技能病例分析3内外妇儿
医学实践技能病例分析题(三)
21-胃癌
[病例摘要]男性,52岁,上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按胃炎进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。
既往:吸烟20年,10支/天,其兄死于消化道肿瘤.
查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。
辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 胃癌
(二)诊断依据
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
2.结膜苍白、剑突下深压痛
3.上消化道造影所见
4.便潜血2次(+)
二、鉴别诊断(5分)
1.胃溃疡
2.胃炎
三、进一步检查(4分)
1.胃镜检查,加活体组织病理
2.CT:了解肝、腹腔淋巴结情况
3. 胸片
四、治疗原则(3分)
1.开腹探查,胃癌根治术
2.辅助化疗
22-肝癌(原发性,肝细胞性)
[病例摘要]男性,44岁,工人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包块一月
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射,无恶心呕吐,自服去痛片缓解。一月来,右上腹痛加重,服止痛药效果不好,自觉右上腹饱满,有包块,伴腹胀、纳差、恶心,在当地医院就诊,B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治,转我院。患者发病来,无呕吐、腹泻,偶有发热(体温最高37.8)大小便正常,体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年,否认疫区接触史,无烟酒嗜好,无药物过敏史,家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
查体:T36.7、P78次/分,R18次/分,Bp110/70mmHg,发育正常,营养一般,神清合作,全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染,双锁骨上窝未及肿大淋巴结,心肺(-)。腹平软,右上腹饱满,无腹壁静脉曲张,右上腹压痛,无肌紧张,肝脏肿大肋下5cm,边缘钝,质韧,有触痛,脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音,无移动性浊音,肝上界叩诊在第五肋间,肝区叩痛,听诊肠鸣音8次/分,肛门指诊未及异常
辅助检查:Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml.B超:肝右叶实质性占位性病变,8cm, 肝内外胆管不扩张。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 肝癌(原发性,肝细胞性)
(二)诊断依据
1.右上腹痛逐月加重,伴纳差,体重下降
2.乙型肝炎病史
3.巩膜轻度黄染,TBIL上升,GGT上升,A-FP上升
4.B 超所见
二、鉴别诊断(5分)
1.转移性肝癌
2.肝内其它占位病变:血管瘤,腺瘤等
三、进一步检查(4分)
1.上消化道造影,钡灌肠检查
2.CT
3.必要时行肝穿刺活检
四、治疗原则(3分)
1.手术
2.介入治疗
3. 肝移植
23-梗阻性黄疸:胰头或壶腹周围癌
[病例摘要]男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查:ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L, Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝内胆管扩张,胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清,发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史
查体:T36.8,P70次/分,Bp110/79mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜黄染,颈软,无抵抗,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双肺清,未闻及干湿性罗音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可触及鸡蛋大小肿物,压之不适
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