第24章 食管癌.pptVIP

学习目标 熟悉食管癌的病 理、临床表现 、诊断和 治疗方法 病 例 男性，50岁。半年前自感吞咽食物时有哽噎感，因无其他不适，未诊治。近1月来症状加重，只能进食半流质食物，时有胸骨后刺痛。体重减轻，大小便正常。体格检查：体温36.5℃，脉搏82/min，呼吸20/min，血压100/60mmHg。精神欠佳，体形消瘦。锁骨上淋巴结未触及。心肺及机体其他部位无异常体征。请问：病人最可能的诊断是什么？为明确诊断，可做哪些检查？确诊后应选择何种治疗？ 1. 流行病学和病因 我国食管癌死亡率居消化道癌肿的第二位，仅次于胃癌。 病因仍不明确 ①食物及饮水中亚硝胺含量高；②食物被真菌污染；③食物中微量元素缺乏；④缺乏维生素；⑤不良生活习惯；⑥其他因素如食管慢性炎症。 食管的解剖分段 　　 （1）颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处，下界距门齿18cm。 　　（2）胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面，24cm。 　　（3）胸中段（癌多见）：自气管分叉平面至贲门口全长的上1／2。食管癌较多见于胸中段，32cm。 　　（4）胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下1／2，40cm。 2. 病 理 部位：以食管胸中段多见，下段次之，上段较少。 病理类型：多为鳞癌，少数为腺癌。根据病理形态临床上可分为四型：①髓质型；②蕈伞型 ；③溃疡型 ；④缩窄型。 扩散及转移：直接扩散及浸润；淋巴转移；血性转移. 临床病理分期 ：早期、中期、晚期。 癌前改变 　　癌前疾病——慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失迟缓症、食管管型、反流性食管炎、食管良性狭窄。 　　癌前病变——鳞状上皮不典型增生（轻度、中度和重度）。 　　局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括： 　　A.原位癌 　　B.粘膜内癌 　　C.粘膜下癌 【早期食管癌】 大体分型——一定要注意早期/中晚期？ 具体分型 按肉眼或内镜所见 （早期） A.隐伏型（充血型）——最早期，多为原位癌； B.斑块型——最多见； C.糜烂型； D.乳头型，病变较晚 遵义医药高等专科学校 中晚期 A.髓质型 管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。为均匀致密的实体肿块 B.蕈伞型 瘤体呈蘑菇样突起 C.溃疡型 溃疡深入肌层，阻塞程度较轻 D.缩窄型 （硬化型） 瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞 E.腔内型 瘤体呈息肉样向管腔内突出，有蒂与食管壁相连。2011年《食管癌规范化诊治指南（试行）》增加 遵义医药高等专科学校 后退 　　（1）直接扩散。 　　（2）淋巴转移。 　　（3）血行转移：较晚，可转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。 扩散及转移 临床表现 早期症状——吞咽固体食物时不适感（常不典型，易被忽略）。包括： 　　A.哽噎感、胸骨后烧灼、针刺或牵拉摩擦样疼痛； 　　B.食物通过缓慢，并有停滞感或异物感； 　　C.在吞咽流体食物后缓解、消失。 中晚期典型症状——进行性咽下困难 症状 原因 1.声音嘶哑 侵犯喉返神经 2.持续胸痛或背痛 侵犯食管旁组织 3.Horner综合征 压迫颈交感神经节 4.呛咳 食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道 5.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染 侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管瘘 6.黄疸、腹水、昏迷 肝、脑转移 7.有黏液样物反流 咽下的唾液及食管的分泌物 8.梗阻症状暂时减轻，病情似乎好转 癌肿梗阻引起的炎症水肿暂时消退、或部分癌肿脱落 遵义医药高等专科学校 Horner综合征： 　　瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷——颈交感神经受损 　　·患者逐渐消瘦、脱水、无力。 　　·最后出现恶病质状态。 　　体格检查 　　早期：可（-）。 　　中晚期：应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、 胸水等远处转移体征。 遵义医药高等专科学校 ·患者逐渐消瘦、脱水、无力。 　　·最后出现恶病质状态。 　　体格检查 　　早期：可（-）。 　　中晚期：应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征。 4. 诊 断 如何选择？ 对有吞咽不适者等可疑病例，应进行及时细致的检查，食管癌诊断中常用的检查有： A.食管X线稀钡双重对比造影检查 　　B.内镜检查 　　C.CT扫描 　　D.食管脱落细胞检查 　　E.超声内镜检查（EUS） (1)X线 食管X线稀钡双重对比造影检查——影像学诊断首选！ （2）内镜检查 临床已有症状或怀疑有早期病变又未能明确诊断者——首选纤维食管镜。 　　在直视下钳取多块组织做病理组织学检查——提高早期食管癌检出率的关键。 （3）CT扫描 食管癌临床分期、确定治疗