雜物电梯定检自检报告.docVIP

NO: _______ 杂物电梯年度自行检查报告 使用单位 ： 注册代码 ： 设备名称 ：（曳引式、强制式 、液压式）杂物电梯 设备类型 ： 杂物电梯 设备位置 ： 自检日期 ： XXXXX电梯公司 注 意 事 项 1、本报告适用于杂物电梯的年度自行检查。 2、自检人员须持有相应的特种设备作业人员证。 3、“检验结果”栏的填写：要求测试数据的项目应填写实测数据；无测试数据要求的项目划“√” 、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和 “无此项”；对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明。 “检验结论”栏填写“合格”、 “不合格”和“无此项”等单项结论。 4、“整机自检结论”填写“合格”或者“不合格”。 5、检验仪器设备应经检定合格，并在有效期内，内部应有统一编号。 6、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》的规定。 7、本报告应有2名自检人员和审核人员签字，签名应为手签,未填写检验日期或无使用单位及自检单位盖章的自检报告无效。 8、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。当工程各有关单位有存档要求时，可增加报告份数。 公司地址： 应急救援电话： 杂物电梯年度自行检查报告 使用单位名称 使用登记编号 设备使用地址 使用单位代码 安全管理人员 使用单位电话 制造（改造）单位名称 制造（改造）日期 维护保养单位 资质证号 应急救援电话 设备 技术 参数 型 号 产品编号 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层 站 数 层 站 控制方式 按钮/信号/集选 检验环境条件确认： □符合 □不符合 自检依据 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（含第1号修改单）、TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》 主要检验仪器设备 名称 编号 名称 编号 声明和结论 该电梯维保质量符合电梯安全技术规范的要求，检验标志有效期内没有对设备进行过移装、改造、大修。我单位对检验过程中提供的文件资料真实性负责，承担相应法律责任，并已做好配合检验的准备工作。 整机自检结论： 自检人员(签字)： 审核人员(签字)： 维保单位(盖章)： 年 月 日 电梯管理人员(签字)： 使用单位(盖章)： 年 月 日 序号 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 1 1 技术资料 1.4 使用资料 (1)使用登记资料 (2)安全技术档案 (3)管理规章制度 (4)日常维护保养合同 (5)特种设备作业人员证 2 2 机房 及 相关设备 2.1 通道及检修门、检修活板门 (1)通道 (2)门锁 (3)警示标志 3 2.3 断错相保护 4 2.4(2) 主开关与照明等电路的控制关系 5 2.6 电力 驱动主机 主机、制动器工作状况 (3)轮槽、卷筒、链轮齿磨损 6 2.8电力驱动电梯的紧急操作 ★(1)电气安全装置 (4)手动松闸装置 7 2.10(2) 限速器动作速度校验 8 2.11(2) 接地连接 9 3 井道及 相关设备 3.3 检修门和检修活板门 (2)门锁 (3)电气安全装置 10 3.5 极限开关 上极限： mm 下极限： mm 11 3.7 底坑设施与装置 (1)底坑地面 (3)底坑停止装置和电源插座 12 3.8缓冲器 或限位挡块 （1）缓冲器或限位挡块设置