麻醉期間的输血输液.docVIP

麻醉期间的输血输液 第二军医大学附属长海医院麻醉科 李文献　　概述　　一、输液管理对麻醉医师的重要性：①是保证手术成功的前提；②是患者度过围手术期的基本条件。　　二、静脉通道的建立 基本上所有成人在麻醉诱导前均应建立静脉补液通路：①给予静脉麻醉药、肌松药等；②必要时的复苏用药；③输血及血制品；④维持水电解质平衡。需要注意的是，不是所有患者均需术中补液。若为短小手术可用肝素将穿刺针或静脉导管封闭以备麻醉意外时使用。对于不合作的儿童，可在给予麻醉药物后建立静脉通路。　　　　　　　　　　　第一节　麻醉期间的液体治疗　　一、液体的种类：作好术中输液需熟悉液体种类及适用条件。　　一般来讲，可总体上将术中液体分为两大类：晶体和胶体(crystolloid or colloid）。晶体可分为三类：维持液、置换液和特殊用途液体。维持液用以提供不显性液体丢失（insensible fluid losses）,包括呼吸道蒸发、汗液、大便、最低尿量。成人1.5～2.0 ml·kg-1·h-1或2～3 L·d-1。儿童相对量可能多些。由于这些丢失的液体通常不含钠盐，故维持液应是低张液。例如，5%葡萄糖液，含4%葡萄糖的乳酸林格氏液，含5%葡萄糖液与0.45%氯化钠的糖盐水等。置换液用以纠正由于丢失或隔离所造成的含多离子的等张体液丢失，如胃肠引流，维持液通常需要量瘘管渗瘘，创面丢失，胸水或腹水，肠壁水肿，以及所有导致组织水肿、感染、烧伤等一系列情况。置换液应是等张液。此外，一些液体用以临床上特殊用途，如5%NaHCO3用于治疗酸中毒，高渗盐水用以治疗严重的有惊厥发生的水中毒。 　　二、 术中常规液体的补充：　　1.术前禁食的患者（一般从午夜起）， 补足不显性失水约2ml·kg·-1·h-1（儿童更多）的维持液（Jenkins 等建议输5%葡萄糖液，500ml/70kg,对一般成人来讲较为合适）。该容量应在开始的30～45min内输入。对于经尿道前列腺摘除的患者，由于相当量的低张液经膀胱粘膜吸收，故起始应输入补充液。同样，颅内手术也应输入补充液，输入量仅保持静脉开放已足够，等即将打开硬膜时，再根据术中尿量输入相当的液体。　　2.按术中输入维持型液体或补充型液体可将手术分为维持型和补充型。　　⑴ 维持型可定义为血和液体丢失量极小的手术，如耳或喉的显微手术，大多数的眼科手术，上止血带的肢体手术，膀胱镜以及各种活检，这些手术术中可接受维持型液体。 　　⑵ 补充型手术是指有明显血或液体丢失的手术。根据手术创伤的大小可分为小、中、大手术。①小：如扁桃体摘除术，浅部整形手术等：2 ml·kg·-1·h-1的非手术需要+4 ml·kg·-1·h-1的手术创伤需要=6 ml·kg·-1·h-1 ；②中：如疝修补、阑尾切除术（无腹膜炎）、开胸术以及许多躯干浅部手术：2 ml·kg·-1·h-1的非手术需要+6 ml·kg·-1·h-1的手术创伤需要=8 ml·kg·-1·h-1 ；③大：如髋关节置换术，肠梗阻行肠切除术，乳癌根治术等：2 ml·kg·-1·h-1的非手术需要+8 ml·kg·-1·h-1的手术创伤需要=10 ml·kg·-1·h-1。　　3.手术当日补液常规 　　第一步：开放静脉，用维持液（如5%葡萄糖液）按2 ml·kg·-1·h-1补充禁食期间的不显蒸发量。　　第二步：更换补充液（如乳酸林格氏液）按2 ml·kg·-1·h-1补充手术期间的不显蒸发量。　　第三步：估计手术创伤的大小，增加适当容量的补充液。　　小：4 ml·kg·-1·h-1　　中：6 ml·kg·-1·h-1　　大：8 ml·kg·-1·h-1　　第四步：当计算患者血液丢失超过预计自身血容量的20%时需补充适当胶体。　　第五步：监测生命体征及尿量，调整输液量，保持尿量1 ml·kg·-1·h-1合理的液体补充需要良好的监测和对监测信息的合理分析。术中血压、脉搏应常规监测。对于持续输液的患者，尿量可能是最有价值的资料。CUP提供心脏的液体负荷指标，但并不能直接反映补充液体是否合适。如心梗患者即使细胞外脱水CVP亦可升高；相反，健康患者，过量输入等张盐液CVP亦可不升高，而只表现为组织水肿和多尿。上述常规用于术前无水和电解质紊乱的患者。　　三、 并水电解质紊乱患者的液体补充：需要正确评价液体和电解质的情况。　　①病史：意识状态，摄入和排出的量，初步诊断；②体检：血压，脉搏，皮肤充盈度，粘膜湿润度，尿量 ，婴儿的囟门；③实验室检查：血清渗透压，血钠及其它电解质，尿钠，血气分析，尿素氮，其它检查如血清钙、镁、锌等。　　第一步：评价容量(坐位和仰卧位血压，脉搏，皮肤充盈度，粘膜湿润度，尿量)。　　对于手术患者，容量的缺乏最为常见，因