神经内科护理常规程序.docVIP

神经系统 一神经系统护理常规共同点 护理问题/关键点 l头痛2眩晕3意识障碍4躯体移动障碍5言语交流障碍6感觉障碍7大小便障 碍8自主神经功能障碍9认知功能障碍 10视力障碍 11听觉损害 12气切护理13 清理呼吸道无效14呼吸肌麻痹15吞咽困难16饮水试验17吸人性肺炎18窒息的危 险19营养失调20经鼻胃管21恶心、呕吐22颅内压增高／颅内低压23脑疝24体位性低血压25抽搐26下肢深静脉血栓形成27压疮28受伤的危险（外伤/坠床／跌倒）29腰穿30引流管护理（腰大池引流管、侧脑室外引流管、硬膜外（皮下）引流管、硬膜下引流管、导尿管）31康复治疗32潜在并发症：脑水肿、水电解质酸碱平衡失调、感染（肺部感染、尿路感染、发热）、溶栓后并发症、出血（消化道出血）、脑血管痉挛等33焦虑／恐惧/抑郁34烦躁35用药观察36教育需求 常见症状评估与护理 l 头痛是神经系统疾病常见症状，询问时应重点评估了解。 1.1评估 1.1.1头痛的部位：整个头部、局部或部位变换不定的头痛；如局部疼痛，应询问是哪—侧，是前额、头顶还是枕后；部位变换不定的疼痛提示良性病变 1.1.2头痛发生形式．持续时间：突然发生或缓慢加重，如颅内肿瘤引起的疼痛呈缓慢进展：发作性或持续性；常在凌晨或夜间发作；如有周期性发作，则应注意与季节、气候、饮食和睡眠的关系，女性患者则应询问月经史 1.1.3头痛的性质：是胀痛、钝痛、隐痛、钻痛或跳痛，还是爆裂痛、刀割痛或烧灼痛；如血管性头痛多为跳痛，颅内肿瘤多为钝痛或胀痛等 1.1.4头痛诱发因素：过度劳累、睡眠缺乏、气候改变或月经期诱发头痛提示良性病因； 洗脸、咀嚼诱发颜面痛提示三叉神经痛；用力、低头、咳嗽和喷嚏等可使颅内高压引起的头痛加重 1.1.5头痛程度：疼痛强度因受主观因素影响，应具体问题具体分析；临床上，可采用0—10分数字疼痛评分方法、行为疼痛评估方法等相对客观的评价工具评估疼痛程度 1.1.6头痛伴随症状：有无恶心呕吐、头晕、视物旋转、视物不清、耳鸣、失语、肢体麻木或肌力下降、偏瘫、瞳孔变化和体温升高等，对于头痛病因的鉴别诊断有较大价值；如 伴有闪光感提示偏头痛，剧烈头痛伴有颈部发僵提示蛛网膜下腔出血 1.2护理 1.2.1头痛发作时，应给予监测生命体征，评估患者意识、瞳孔、肌力等神经系统体征有无改变；安置合适体位；保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧、心电监护；遵医嘱适当给予 止痛药物，复查CT等。 1.2.2给予心理护理。 1.2.3头痛缓解后，与患者一起讨论头痛发作的原因、诱因，如何预防及教会其疼痛出现时的应对方法，头痛发作时如何处理。 2 眩晕是一主观症状，患者感到自身和（或）周围物体旋转、漂浮或翻转。 2.1评估 2.1.1眩晕发作时，应评估有无恶心、呕吐、出汗、耳呜、听力减退和心慌等不适，以及发作的诱因、持续的时间，眩晕与体位的关系等 2.1.2注意与头晕及头昏鉴别：头晕是指头重脚轻、眼花或站立不稳感，但无外界物体或自身位置变化的错觉；头昏是脑子昏昏沉沉，而无视物旋转 2.2护理 2.2.1应给予监测生命体征：注意血压和脉搏有无改变；评估患者意识、瞳孔、肌力等神经系统体征；安置合适体位；必要时给予吸氧、心电监护；遵医嘱用药。 2.2.2眩晕缓解后，与患者一起探讨原因、诱因，如何预防及教会眩晕出现时的应对方法，注意安全等。 3意识障碍是脑和脑干功能活动的抑制状态，表现为人对外界认识状态以及知觉、记忆、定向和情感等精神活动不同程度的异常。 3.1评估 3.1.1应强调迅速、准确：一方面注意生命体征是否平稳，另一面应尽快判断有无意识障碍及临床分级 3.1.2意识障碍的程度：使用GCS昏迷评定量表评分，最高分15分，最低分3分，分数越低昏迷程度越深；根据患者病情或遵医嘱及时复评，动态观察；注意总分相同但单分数不同者意识障碍程度可能不同，须灵活掌握量表的使用；GCS评分下降=2分，需立即报告医生，提示患者病情有变化 3.1.3瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛、大小便及生命体征情况等 3.1.4其它体征：意识障碍者感知能力、对环境的识别能力以及生活自理能力均发生改变，尤其是昏迷患者 3.2护理 3.2.1保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。 3.2.2做好基础护理，如口腔、会阴及皮肤护理等，预防泌尿道感染及压疮的发生。 3.2.3保证患者营养摄入，必要时采用管饲。 3.2.4预防下肢深静脉血栓形成，遵医嘱使用下肢间歇加压气泵或抗凝药。 3.2.5防止肌肉挛缩及关节僵硬变形，保持肢体功能位