【2017年整理】上中医护理病历(试用).docVIP

PAGE PAGE 10 上 海 中 医 药 大 学 护 理 病 历 护 理 学 院 王逸文 2006481044 一、一般资料 科别：呼吸内科 病房：8306 床号：18床 住院号姓名：王亚瑟 性别：女 年龄：78岁 职业：退休 民族：汉 婚姻：已婚 信仰：佛教 文化程度：小学 籍贯：上海 入院日期：2008/12/1入院方式：门诊转入 病历记录日期:2008/12/1 病历叙述者：女儿 可靠程度：较可靠 主管医生：贺寰宇 医疗诊断：慢性喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、呼吸衰竭11型、 肺性脑病、右心功能不全、贫血 护 士：王逸文 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因及经过 1．主诉：咳嗽、咳痰10年，气促、浮肿2年 2．现病史： 症状：因受凉出现咳嗽、咳黄色浓痰，口服抗生素无效，渐渐感到胸闷、气短、腹胀、纳差、尿少、嗜睡，以上症状加重1周后入院 体检：T：36.9℃，P188次/min，R36次/min，BP135/70mmHg 患者明显发绀，眼眶轻度浮肿，两肺呼吸音低，左下肺闻及细湿罗音，剑突下可见心尖搏动，心界不大，肝达肋下5cm，纳差，腹胀 （二）既往