10-颅脑疾病病人的护理解读.ppt

三、脑损伤 包括脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤 【分类】 1. 开放性和闭合性脑损伤 闭合伤：脑组织不与外界相通，可能有伤口，但脑膜保持完整 开放伤：脑组织与外界相通，脑膜破损 2. 原发性和继发性脑损伤 原发性脑损伤：指暴力作用时立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤 —— 无需开颅手术，预后取决于伤势轻重 继发性脑损伤：伤后一定时间出现的脑受损病变，如脑水肿、颅内血肿 —— 往往需及时开颅手术，预后与处理是否及时、正确有密切关系 一过性脑功能障碍，伤后立即出现短暂的 意识障碍，不超过30min。 无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可 见神经组织结构紊乱 【身体评估】 脑震荡 【诊断要点】 A 、意识障碍30 分钟 B 、逆行性遗忘 C 、头痛、头晕、失眠、怕噪音等 D 、神经系统检查无阳性体征，脑脊液 无改变，头部CT无阳性发现 脑震荡 【处理原则】 卧床休息1～2周 镇静剂 案例 患者男，28岁。头部受伤后意识不清约20min，头痛，恶心，呕吐，追问受伤经过不能记忆，查体无异常倾向，可能诊断为？ 脑震荡 2. 脑挫裂伤 脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤，常并存 【临床表现】 意识障碍：最突出，绝大多数在30min以上 ICP增高：恶心，呕吐，头痛 生命体征改变：BP↑，P缓慢，R深慢 脑膜刺激症：头痛、恶心、呕吐、颈项强直 定位症状：偏瘫，失语等 脑膜刺激征 1、颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征，其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌，头前屈明显受限 2、Kernig征（克尼格征）又称屈髓伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135°时为K征阳性。 3、Brudzinski征（布鲁金斯基） 患者仰位平卧，前屈其颈时发生双侧髓、膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收 【处理原则】 一般处理 静卧、休息，床头抬高15°～30 ° 保持呼吸道通畅 补液、营养支持 预防感染 对症处理：镇静、止痛、抗癫痫等 严密观察病情变化 ②防治脑水肿 脱水、激素或过度换气 吸氧、限制液体入量 冬眠低温疗法 ③促进脑功能恢复 ATP、辅酶A、细胞色素C 手术治疗 3. 颅内血肿 最常见、最危险的继发性病变 3. 颅内血肿 按解剖部位分 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 按血肿形成时间分 特急性血肿3h 急性血肿3d 亚急性血肿3d～3w 慢性血肿3w （1）硬脑膜外血肿 血肿位于颅骨与硬脑膜之间 常伴颅骨骨折、头皮可见外伤痕迹 有 “中间清醒期” ICP 升高 肢体瘫痪 （血肿压迫所致的神经局灶症状和体征） 【临床特点】 急性硬膜外血肿CT扫描 （2）硬脑膜下血肿 血肿位于硬脑膜下隙 【临床特点】 “中间清醒期”不明显 颅内压增高 急性硬膜下血肿CT扫描 （3）脑内血肿 血肿位于脑实质内，多见于额颞部 【临床表现】 意识障碍进行性加重 血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等 　ICP明显升高 　 急性脑内血肿 CT扫描 颅内血肿的治疗原则 一旦确诊，立即手术，清除血肿 【辅助检查】 Ｘ片——了解有无颅骨骨折 CT、MRI　 　　——可清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度 【护理诊断】 意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。 清理呼吸道无效：与意识障碍，不能有效排痰有关。 体温过高：与体温调节中枢受损有关。 营养失调（低于机体需要量）：与伤后进食障碍及高代谢状态有关。 潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压疮等。 【护理措施】 （一）急救护理 妥善处理伤口： 单纯头皮裂伤清创后加压包扎； 开放性颅脑损伤伤口局部不冲洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织，以免受压； 尽早应用抗生素和ＴＡＴ 防治休克 做好护理记录 （二）一般护理 体位：抬高床头15°～30° 保持呼吸道通畅： 及时清除呼吸道分泌物及其他血污 呕吐时将头转向一侧 深昏迷者抬起下颌或放置口咽通气管 短期不能清醒者，及早气管插管或气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸，加强相应护理 （二）一般护理 营养支持： 早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡到肠内营养支持 每日输液量控制在2000ml内 其他基础护理： 　加强皮肤护理，预防压疮；保持四肢关节功能 位，每日做四肢活动及肌肉按摩；留置导尿时要 定时消毒尿道口；给予缓泻剂防止便秘，禁忌高 压灌肠 2. 冬眠低温疗法的护理 全身衰竭、休克、年老、幼儿及严重心血管功能不良者禁用 单人房间，室温18