2.14系統性红斑狼疮治疗中的若干问题.docVIP

系统性红斑狼疮治疗中的若干问题 系统性红斑狼疮(SLE)是一种极为复杂的自身免疫系性疾病，近年来诊疗水平有较大提高，在发达国家，其5年存活率已提高到95%，但因病因仍未阐明，故只能控制病情而不能根治。现将当前在诊治中的一些主要问题作如下介绍。 1 重症SLE的范畴 1.1狼疮危象：主要特征为突然出现持续高温，有多脏器损害（如胸膜炎、心包炎、心肌炎、肾炎、弥漫性血管炎、全血细胞下降和低补体血症等）。骤然发病，来势凶猛，如不及时控制，易发展为狼疮脑病或因心肾衰竭而死亡。 1.2狼疮性血小板减少性紫癜：较常见，发病率为15%～50%，其中重症发生率为5%～10%。有时可与其他活动性疾病同时出现（或孤立存在），如血小板＜20×109/L者，属重症，应警惕有颅内或内脏器官出血的危险。 1.3急性进行性狼疮性肾炎：指Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型肾炎，临床表现为水肿、高血压、蛋白尿、肾性尿沉渣、补体下降、dsDNA抗体上升、肌酐清除率＜80 mL/min、肌酐＞15 mg/L和肾活检有预后不良之表现。 1.4神经精神性狼疮：病死率为7%～19%。表现为：①弥漫性大脑功能失调—器质性脑病综合征、精神病、情感性障碍；②局灶性大脑功能失调—抽搐、脑血管意外、眼神经炎、横贯性脊髓炎；③周围神经病—多发性神经炎、格林—巴利综合征；④运动障碍：舞蹈病、小脑共济失调、帕金森样病变；如临床上表现为癫痫、卒中和昏迷，则为预后差的征兆。另外近期发现，对内源性糖皮质激素非应答者（指SLE患者内源性皮质醇水平并未应答大剂量激素抑制者），更倾向于有中枢神经系统的表现。 1.5急性狼疮肺炎：表现为发热、呼吸困难、剧咳、胸痛，可伴有胸膜渗出、横膈上抬、肺不张等，胸片示双侧肺下部斑片状浸润，预后差，往往是致命性的。 1.6心脏病变：可发生心肌梗塞（发病率较同年龄组正常人高9倍）和心包填塞，为预后不良的指征。 1.7严重贫血。 1.8顽固性大量胸腔积液。 1.9合并感染：近年来一些特殊的和重症性感染明显增多，其感染谱的最大特点为：一是革兰阴性菌增加，多重和高度耐药菌出现；二是真菌感染，特别是二重感染增加，病毒性感染也呈增多趋势，感染已为本病致死的首位因素。 2 重症SLE的治疗 2.1狼疮危象：用甲泼尼龙0.5～1g/d作静脉冲击3～5天，或用静脉注射免疫球蛋白（IVIg）治疗。但目前大剂量甲泼尼龙冲击治疗仍存在争议，因激素的作用主要是通过与细胞浆的受体结合而启动，研究显示，用泼尼松7.5mg或15mg/d时，受体的占据率分别为42% 和63%，用200～300mg/d时，则几乎所有激素受体均被占据，因此认为过量的激素并不能带来更多的治疗效果。 2.2急性进行性狼疮性肾炎：用糖皮质激素（泼尼松1～1.5mg/kg/d和环磷酰胺（CTX）冲击联合治疗；尽管存在一些毒副作用，CTX仍是治疗狼疮肾炎的首选药物。同时应纠正水电解质紊乱、低蛋白血症，防止感染，纠正高血压、心衰等合并症，必要时可进行透析治疗。CTX无效者应用霉酚酸酯诱导缓解可能有效。 2.3中枢神经系统受损：对弥漫性重症病人的治疗可分为两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗，目前诱导缓解的药物主要有糖皮质激素、免疫抑制剂及近年兴起的生物制剂。首选用中等～大剂量的糖皮质激素，病情较重时用甲泼尼龙冲击（可联合IVIg）或CTX冲击，或甲泼尼龙和CTX序贯冲击；对截瘫（横贯性脊髓炎）病例可用甲氨蝶呤（MTX，5～10mg）和地塞米松（2～5mg）鞘内联合注射；甲泼尼龙冲击治疗SLE神经精神症状疗效肯定，但也有认为甲泼尼龙冲击是SLE脑病死亡的高危因素（中枢神经系统感染、静脉窦脓栓形成等），故其对SLE脑病的价值（尤其对表现为癫痫或持续状态者的价值）有待商榷。对抗磷脂抗体相关神经精神狼疮应加用抗凝或抗血小板聚集药物。最近，日本Tokunaga等研究表明利妥昔单抗（抗CD20单抗）可迅速改善难治性神经精神狼疮的临床和实验室指标。此外，应强调对症治疗，包括：①抗精神病药物；②癫痫大发作或持续状态时需积极抗癫痫病治疗，加强护理；③对与抗磷脂抗体相关者应加抗凝、抗血小板聚集药；④脱水、降颅压；⑤防治并发症，营养支持。 2.4血细胞减少：为Ⅱ型变态反应，骨髓再生功能一般正常，所以并不影响应用免疫抑制剂。可用中至大剂量激素或与CTX、硫唑嘌呤（AZP）合用；对血小板减少者可加大泼尼松量至2 mg/kg/d以上，还可合用长春新碱1～2 mg/W静滴或合用IVIg；加用氨苯砜也可能使血小板减少得到改善。达那唑可用于难治性血小板减少和与抗磷脂抗体有关的血小板减少。最近用环孢素A3～5mg/kg/d，对难治性SLE的血小板有效。 2.5血浆置换：在危重SLE可应用之，每次置换1～1.5L，每周2～6L，分2～3次进行，持续2～3周，为避免抗体反跳现象，故在置换后的代