2011年安全月事故案例教育资料解读.doc

安全月事故案例教育材料 第一例：2007年8月铅厂烟化炉爆炸伤人事故 这是一起典型的由设备事故引发的人生伤害事故，事故受害人也是当班设备操作人员。经过认真的分析，公司在设备的维护管理环节出现的问题得到暴露，在事故隐患整改的过程中采取了针对措施。今天来看，这起事故的教育意义在于：对于大型的重要的容易造成伤害事故的设备，一定要严格管理办法和设备维护规程，确保设备不带病运行；同时对于设备在不同工况下的使用，要有关于设备使用安全性的评估。我公司的大型设备较多，也希望在今后生产活动中，设备管理能得到应有的重视。 事故经过： 2007年8月3日烟化炉乙班上早班，当班第二炉8：50进料，正常生产84分钟后即10：14左右三次风口工发现有熔渣从三次风口跳出同时听到炉内有异响，三次风口工立即采取停止给煤操作；与此同时一楼放渣岗位操作工也看见从楼上落下的熔渣，听到炉内传出异响，10：15放渣岗位罗×走出操作室到炉旁查看异响情况，突然一层放渣端水套崩开大量熔渣喷射而出，罗×为躲避喷射出的熔渣翻过冲渣池防护栏杆，沿冲渣池隔墙逃生时，不慎踩入冲渣池出水沟中被热水烫伤。炉体炸开后，炉体右边渣口端面水套向右前方飞出，左渣口端面水套下部的右边发生位移。炉内熔渣流出，铺开地面面积约18平方米，爆炸时损坏旁边休息室一台空调。事故发生后分厂安排安全员和工段两名职工护送伤者至株洲市一医院抢救；经诊断，罗×全身烫伤面积达79%，其中，深Ⅱ度烫伤面积为45%，深Ⅲ度烫伤面积为34%。目前，病人正在康复之中。 在一楼放渣操作室另两人看到熔渣冲出后立即从操作室安全门撤离现场。 受伤人基本情况如下： 姓名 性别 年龄 文化程度 参加工作时间 工种 伤害程度 受过何种教育 罗×强 男 42 高 中 1982年11月 冶炼工 重伤 4级安全教育和上岗前培训、考试 经济损失： 直接经济损失：20万元 间接经济损失：15万元 三、事故调查： 1、当日10：40，公司以及分厂对事故现场进行现场调查，情况如下： 1.1、一楼操作室、现场照明灯全部不亮，炉内熔渣全部喷出溅至地面，与水接触散发大量蒸汽；炉内围炉水套以上无积渣，放渣槽南侧墙体、立柱表面可见喷溅渣。 1.2、一层水套两副炉箍崩开，一层两块放渣端水套一块崩落地面，一块发生位移，进水管焊缝处开裂与炉体垂线形成约30度夹角；一层南侧两块风口水套发生位移，底部向外位移300mm，进水管焊缝处开裂。 1.3、一层两块放渣端水套进水管焊缝断裂向外冒水，炉内大量水溢出围炉水套流到地面。 1.4、一层二回水回水槽上所有水套进水阀门均处于打开状态，手动灵活；一层二回水回水槽2根水套出水管无水流，一根出水管少量出水，查证为一层两块放渣端水套出水管，少量出水的为第二块炉底水套出水管。 1.5、经查证爆炸时有3人在一楼，一人在室外，在逃生时被冲渣池出水沟热水烫伤，另二人在一楼操作室内，从安全门逃生，未受伤。 1.6、经调查爆炸前约1分钟内，三次风口人员听到炉内发出3～5声闷响，一楼人员听到炉内发出2～3声闷响，声音均不大，另1人在四楼只听到了一声爆炸声。 1.7、通过工艺参数无纸记录仪查证，事故当炉于8：50进料，9：20进完料，至爆炸前（10：14）各项工艺技术指标均符合烟化炉三规一制；未发现操作工违章操作现象。 2、水套调查： 2.1、风口水套、围炉水套钢板表面平整，未发现异常； 2.2、第一块炉底水套钢板有两个穿孔点（水套内发现有炉渣、冰铜等）：一个为400×270mm不规则长条形大洞，大洞边缘钢板向上呈开放性翻卷，最薄处不足1mm，最厚处约4～6mm；一个为Φ50mm不规则孔洞，钢板向下塌陷，厚度约2mm；孔洞周围钢板表面可见沟状侵蚀痕迹。第二块炉底水套钢板有一个Φ50mm不规则小孔；第三块炉底水套水套钢板表面有一个Φ120mm不规则圆形沟状侵蚀痕迹，未穿孔，深度约3～5mm。上述穿孔点从穿孔中心位置判定均没有焊缝。 2.3、四块炉底水套其他部位钢板表面平整，颜色相同，未见干烧造成炭化痕迹。 2.4、第一、二两块炉底水套出水口采用吹气法检验畅通。 2.5、第一至第三块炉底水套钢板穿孔点、沟状侵蚀点旁仍有冰铜等粘结物覆盖表面。 2.6、二层水套整体全部在长度方向上向外产生弧形变形，钢板表面平整。 3、受伤者罗×强当时劳保用品的穿戴很规范，其当时所有行为没有违反操作规程。 4、现场逃生通道没有考虑到炉体爆炸的特殊情况，烟化炉以前从未发生过同类爆炸情况。 5、工艺变动后（2006年11月17日开始机械化投送冷料），制订了工艺操作规程和安全环保操作规程，没有修订设备维护规程。 四、事故原因： 这是一起由于设备爆炸事故引起的人身伤害事故。 烟化炉炉底水套局部腐蚀、变薄、穿孔，造成水套漏水，是造成爆炸事故的直接原因。