粥样硬化性肾动脉狭窄介入适应症的探讨__培训课件.pptxVIP

粥样硬化性肾动脉狭窄介入适应症的探讨肾动脉狭窄发病率的统计65岁以上老年人群中ARAS患病率至少为7％；其中动脉粥样硬化所致占90％;较少见的病因是血管肌纤维发育不良和动脉炎。肾动脉狭窄介入治疗包括球囊扩张术及支架植入术。常见病因-动脉粥样硬化约占90％、常见于老年男性 病变多位于肾动脉起始部在动脉内膜形成大小、长短不一的粥样斑块,偏心性多见是全身性血管病变的局部表现少见病因-纤维肌性发育不良不足10%，常见于青年人,女性多于男性。动脉损害主要发生在中、远1/3段,常延及分支。血管呈多发性和串珠样改变。除损害肾动脉外，髂动脉、肠系膜动脉和头臂动脉也有发生。少见病因-大动脉炎多为青年女性，近90%病例在30岁以下。大动脉炎侵犯肾动脉者约占60 %以上，87%病变侵犯肾动脉起始部和近心端，肾动脉多为向心性局限狭窄，少见扩张。 大动脉炎主要侵犯主动脉及其大的分支造成血管狭窄或闭塞。 肾动脉狭窄临床表现肾性高血压 原有较长期高血压，突然加重；一般抗高血压药物效果不满意。缺血性肾脏病 肾功能缓慢进行性减退。先肾小管功能减退（夜尿多，尿比重及渗透压减低），后肾小球功能受损（血清肌酐增高）。尿改变轻微，后期肾脏体积缩小，且两肾大小常不对称（反映两侧肾动脉病变程度不 等）。急性肺水肿血管杂音腹部或腰部可闻及（高调、粗糙收缩期或双期杂音）。目前临床试验的结果Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 12(12), 1419–1425 (2014)目前临床试验的结果单中心回顾性研究的结果证实肾动脉狭窄介入治疗可以有效改善血压。前瞻性随机对照研究结果均不能证实肾动脉狭窄介入治疗较药物治疗更有优势。前瞻性随机对照研究仅发现介入治疗可以减少患者的降压药数量。临床试验阴性结果原因—选择偏倚？ CORAL试验设计：入选 947人，均为重度狭窄患者( 直径减小 80% ～ 100%，或直径减小 60% ～ 80%伴狭窄处收缩相压力梯度≥20 mmHg)，收缩压155mmHg，并且正在服用二联以上抗高血压药物，GFR60ml/min。试验终点：心血管和肾脏不良事件的生存率。结果：与单纯药物组相比，支架植入组加药物组在预防心血管及肾脏事件方面并无额外获益 。临床试验阴性结果原因—选择偏倚？ CORAL试验“选择偏倚”研究中约50％患者的肾动脉狭窄并未严重到引起肾脏缺血、血压升高及肾功能下降的程度。排除了部分从介入手术可能获益的患者。部分手术者经验不足。JACC Cardiovasc Interv 2014;7(1):111-13 Nephrol Dial Transplant 2014. [Epub ahead of print] 临床试验阴性结果原因—选择偏倚？ ASTRAL研究入选：血肌酐平均181umol/l，平均基础血压151/76mmHg、平均肾动脉狭窄76%。结果：随访1年，两组肌酐水平、肾脏事件发生率两组无显著差异；总死亡率、脑卒中、冠脉事件亦无显著差异。随访4年，两组平均血压下降无明显差异临床试验阴性结果原因—选择偏倚？ ASTRA试验“选择偏倚”入选标准模糊导致选择偏倚，可能受益的患者被排除。41%患者肾动脉狭窄70%；25%患者肾功能正常，入选标准太宽。介入资质不足造成并发症多。部分手术者经验不足。Catheter Cardiovasc Interv 2010;75(2): 305-7 Hypertens Res 2013;36(1): 85-6 Cardiovasc Surg (Torino) 2010;51(5): 701-20专家共识或指南关于肾动脉介入适应症2014年美国心血管造影和介入学会肾动脉支架置入术专家共识肾动脉狭窄 70% 为重度狭窄，具备介入的解剖指征；狭窄 50%-70% 系临界狭窄，血液动力学检测有意义时才考虑介入治疗。获益的适应症： ①心功能障碍综合征（急性肺水肿或急性冠脉综合征），伴重度高血压； ②顽固性高血压 [ 至少使用 3 种降压药物（至少包括 1 个利尿剂）的最大耐受剂量也无法控制的高血压，或者无法耐受降压药物 ]； ③慢性肾脏病伴缺血性肾病，估算肾小球滤过率（eGFR）45 ml/min，或是无法解释的全肾缺血（孤立肾伴单侧重度肾动脉狭窄或双侧重度肾动脉狭窄）。专家共识或指南关于肾动脉介入适应症2010年中国专家建议及共识：血管直径狭窄≥70％，跨狭窄收缩压差20 mmHg。同时伴有以下1项以上的临床情况： ①高血压Ⅲ级； ②突发或进行性的肾功能恶化，无法用其他原因解释； ③短期内患侧肾脏出现萎缩； ④使用降压药，尤其是应用ACEI或ARB类药物后肾功能出现恶化； ⑤伴有不稳定心绞痛； ⑥反复发作的急性肺水肿与左心室收缩功能不匹配。肾动脉狭窄定义：外观评定直径狭窄≥70%；外观评定