脾功能亢进个案查房__培训课件.pptVIP

病史简介 16床 xxx，女，52岁，因间隙性左上腹胀痛两月余于2013-01-11步行入院，诊断：脾大、脾功能亢进 神清，发育正常，营养中等 血常规(1-12)：红细胞计数2.74×1012/L、Hb 68g/L、白细胞总数 2.99×109/L、血小板计数110×109/L 1-15于瑞白皮下注射 血常规(1-15)：红细胞计数 2.71×1012/L、Hb 66g/L、白细胞总数 3.28×109/L、血小板计数91×109/L 病史简介 患者于1-18日12:20在全麻下行脾切除术，术毕回房于16:00，术后胃肠减压管一根、脾窝引流管一根、镇痛泵一枚、术后于补液、抗炎、抑酸、营养支持等治疗，根据病情制定如下护理诊断： 护理诊断 术前 有感染的危险与白细胞下降有关 潜在的并发症：出血 术后护理诊断 潜在的并发症：出血 疼痛 潜在的并发症：感染 自理能力下降 营养低于机体需要量 潜在的并发症：胆瘘，胰瘘，肠瘘 潜在的并发症：门静脉血栓 潜在的并发症：出血 术后严密观察神志、生命体征的变化，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，血压下降、心率120次/min，应及时报告医生。 保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生。 胃肠减压管的观察，切口的观察、尿量的观察 血常规的动态观察 疼痛 环境整洁、安静、舒适、减少噪音 妥善固定各种引流管 生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛 做好心理护理，与病人交流转移其注意 力，指导其深呼吸以缓解疼痛 若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵 的运行效果，指导病人及家属正确使用镇痛泵，必要时遵医嘱使用止痛药物 潜在的并发症：感染 做好口腔护理、会阴护理、皮肤护理等 协助患者翻身、拍背，鼓励其咳嗽、排痰、深呼吸 引流管的护理 术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能 遵医嘱使用抗生素 营养低于机体需要量 禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持水、电解质、酸碱平衡。 肠蠕动恢复、肛门排气后根据病情给予低脂、高蛋白、高纤维的食物，少食多餐。 保持口腔清洁，增进食欲。 定期复查血常规、血生化，了解病人的营养状况，精神状况等。 与营养师共同制定膳食计划。 每周测体重，关注病人的体重变化。 自理能力下降 协助做好基础护理 生活护理 协助翻身、拍背 呼叫器放于可及之处 潜在的并发症：胆瘘，胰瘘，肠瘘 观察腹部体征变化，注意有无腹膜刺激征 严密观察腹腔引流管引流夜的颜色、量、形状，保持引流通畅。 观察切口敷料的情况 体位、冲洗 营养支持 心理护理 潜在的并发症：门静脉血栓 术后早期活动四肢关节。 6小时后协助病人翻身，每2小时一次。 遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500×109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。 观察有无腹痛，发热，恶心、呕吐、下肢肿痛 饮食指导、戒烟、戒酒 需掌握的知识要点？ 出血的观察 疼痛的评估 如何减轻疼痛 镇痛泵的不良反应 门静脉血栓的临床表现 如何防止门静脉血栓 口服阿司匹林有什么不良反应 疼痛的评估 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NRS FPS -R 无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛 VRS 评估工具 无 轻 中 重 剧痛 0-5描述性疼痛量表？ 0级 无疼痛（No Pain） 1级 轻度疼痛（Mild Pain）：可忍受，能正常生活睡眠 2级 中度疼痛（Moderate pain）：轻微干扰睡眠，需用镇痛剂 3级 重度疼痛（Severe pain）：干扰睡眠，需用镇痛剂 4级 剧烈疼痛（Very Severe pain）：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受（Worst possible pain）：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位 如何减轻疼痛 环境整洁、安静、舒适、减少噪音 妥善固定各种引流管 生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛 做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛 定时观察镇痛泵的运行效果，指导病人及家属正确使用镇痛泵 必要时遵医嘱使用止痛药物 镇痛泵的 不良反应 恶心、呕吐 尿储留 便秘 ：阿片类药物最常见的不良至1周症状可逐渐减轻