【2017年整理】北医李睿医学考研：强直性脊柱炎药物治疗手册.docxVIP

官网： 强直性脊柱炎（AS）是一种慢性风湿性炎症，主要侵犯脊柱及骶髂关节。患者以年轻男性居多，且大多数患者在 30 岁前发病。AS 患者的生活质量大大下降，致残和致死风险增高的同时，治疗所产生的高额医疗费用，患者工作能力的下降等又给社会造成了巨大的经济损失。因此，合理有效地治疗 AS 显得尤为重要。 目前，对 AS 的治疗手段主要分为非药物及药物两种方式。前者主要有康复锻炼、理疗及手术等。非手术治疗能改善症状，增加脊柱的活动度但不能延缓病程进展。一般建议患者一经确诊，立即开始康复锻炼，同时建议患者多进行能增强脊柱活动性的运动（如游泳、跑步等）。康复锻炼的同时配合理疗，效果更佳。 对于 AS 的药物治疗，一直存在很大局限。但随着生物制药技术的发展，药物对 AS 的疗效有了巨大飞跃。总而言之，治疗目的在于控制症状、减轻炎症反应、尽量维持及恢复脊柱和关节功能、防止疾病造成进一步的器质性损伤、防止因病致残，使患者尽量过上高质量的生活。 近日土耳其学者 Sari 在Turk J Med Sci上撰文，综述了对 AS 的药物治疗。此文几乎囊括了当前所有药物治疗 AS 的方式，供给医患双方共同参考，以便制定更合理的治疗方案。 诊断强直性脊柱炎时应同时满足影像学标准及一项以下临床标准 1. 临床标准 （1）腰痛及僵硬 3 个月以上，活动后加重，休息后不缓解； （2）腰椎活动在矢状位及冠状位均受限； （3）与同年龄及性别的常人相比，胸廓活动受限； 2. 影像学标准 双侧骶髂关节炎 ≥ 2 级或一侧骶髂关节炎 3～4 级 注：本文论述的强直性脊柱炎均以「强直性脊柱炎改良纽约标准」为标准诊断。 非甾体类抗炎药（NSAIDs） 1. 药物总论 此类药物包含非选择性解热镇痛抗炎药以及选择性 COX-2 抑制剂。NSAIDs 为目前治疗 AS 的一线药物。多项随机对照试验表明，NSAIDs 对 AS 有效，主要有助于减轻脊柱疼痛、缓解晨僵以及改善脊柱功能，尤其能减轻周围关节疼痛，还能降低急相蛋白水平。 该类药物的疗效与剂量相关。多数患者在全剂量服药 48 内能显著缓解腰痛及僵硬，但停药 2 天后症状再次出现。70%~80% 的患者认为此类药物能够很好的缓解症状。但是机械性损伤所致脊柱疼痛的患者中只有 15% 的患者有效，这也成为鉴别腰痛是由炎症或是机械性损伤所致的有效方法。 此外，若患者使用了 NSAIDs 后，症状无改善者预后往往较差。多项研究表明，选择性或非选择性 NSAIDs 对治疗 AS 同样有效，两者并无显著差异。临床上常会碰到如何决定 NSAIDs 剂量的问题，多项研究表明 NSAIDs 的剂量应照患者症状的程度调整。临床治疗时应注意观察，根据情况适当调整给药时间，以取得最佳的疗效。夜间疼痛及晨僵较甚者宜在夜间服用长效制剂。 各类 NSAIDs 的最大推荐剂量如下： 药物名称 最大推荐剂量（mg） 双氯芬酸钠 150 萘普生 1000 醋氯芬酸 200 塞来昔布 400 依托度酸 600 依托昔布 90 氯吡洛芬 200 保泰松 400 布洛芬 2400 吲哚美辛 150 酮洛芬 200 美洛昔康 15 尼美舒利 200 吡罗昔康 20 替诺昔康 20 另一个问题是，NSAIDs 到底应该在有症状时服用还是应该长期规律服用。规律服用 NSAIDs 超过一年的患者能持续减轻疼痛及改善其功能。此外，更有证据指，长期连续服用 NSAIDs 能减缓影像学上发现的病变。虽然如此，但考虑到 NSAIDs 带来的心脑血管及胃肠道副作用，本文作者综合美国 FDA 及欧洲药监局指南后建议：患者在最短的疗程内使用最小的有效剂量进行治疗即可。 最近，特别是自从 TNF-α抑制剂投入临床应用以来，有的患者出现了 NSAIDs 抵抗。一般情况下，NSAIDs 的药效会在 1～2 周内达到最大值；但是，有些情况下可能需要更长时间用药（大概 6 周）才能发现最佳剂量。有些对某些 NSAIDs 药物不敏感的患者可对另一种药物敏感。因此，必须在最大剂量下尝试多种药物。 按照法国指南，如果患者本身没有 NSAIDs 禁忌症，而连续应用 3 种药物以上，在可耐受剂量下连用 3 个月无效，则说明 NSAIDs 治疗失败。而据英国国家优化卫生与保健研究所（NICE）指南，若患者应用 2 种药物以上，在最大剂量下连用 4 周无效，则表明该患者存在 NSAIDs 抵抗。 最新版国际强直性脊柱炎学术会议（ASAS）指南也沿用了上述标准，而此前的指南则要求患者连续服药