【2017年整理】小剂量丙球治疗ITP.docVIP

特发性血小板减少性紫癜的治疗进展孙士敏特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenicpurpura，ITP）是一种自身免疫性疾病，多见于女性，成人ITP为慢性疾病，临床表现为皮肤、粘膜的自发性出血，实验室检查血小板数量减少，骨髓巨核细胞数量正常或增多，伴成熟障碍。目前ITP确切的发病机制尚不清楚，早期研究发现ITP的发生与自身抗体有关，进而又证实ITP存在细胞免疫功能的紊乱，近年来，有学者提出ITP患者血小板和巨核细胞也存在异常，提示ITP不仅表现为血小板数量减少，同时存在功能障碍，井且与免疫功能紊乱有一定关系。用皮质激素和(或)脾切除等常规治疗完全缓解率可达60%～70%，如经足量皮质激素和(或)脾切除无效者称为难治性ITP(RITP)。本文重点介绍。本文就近年来RITP的治疗进展作一综述。??? 1糖皮质激素??? 11强的松为治疗ITP最常用而有效的药物，强的松1～15 mg/(kg·d)，有效率为70%～80%，不少患者在减量或停药时复发，因此，在强的松减量至10～15 mg/d时，减药要特别慢，最后以5～10 mg维持治疗3～6个月，甚至更长。成人能较好耐受低的血小板水平，如经系统治疗后无出血症状，血小板在30×109/L以上可不必处理，密切观察经过。??? 12大剂量强的松龙对RITP可采用大剂量强的松龙冲击治疗，常用剂量为1 g/d，连用3～5 d，再根据血小板恢复情况逐渐减量。??? 13大剂量皮质激素对常规皮质激素治疗无效者可用地塞米松冲击疗法，40 mg/d静脉滴注，连用4 d，每4周为一疗程，可用4～6疗程，多数患者均有效。??? 2大剂量静注丙种球蛋白(IVIG)????用于需紧急治疗的ITP或RITP，此法能迅速安全提高血小板数和改善出血症状。常用剂量为04 g/(kg·d)，连用5 d静脉滴注，冲击1次有效时间较短，可2周后再冲击1次。对常规剂量IVIG无效者，可用更大剂量800～1?000 g/(kg·d)，连用1～2 d，必要时再冲击1次，因价格昂贵限制了其的临床应用。IVIG于治疗后第5～14天，血小板达高峰值，总有效率为60%～80%。福康等［1］用较小剂量静注丙球治疗ITP 9例，按400 mg/(kg·d)以50 ml注射用水稀释后静脉滴注，连用2 d，IVIG前用地塞米松10 mg/d静脉滴注，2 d后改用强的松05～1 mg/(kg·d)口服，总有效率为556%，其中2例急性ITP经IVIG后获治愈。陆时运等[2]治疗ITP患者48例，丙种球蛋白400mg/kg/静滴/d，疗程5d，有效率84%，治疗后血小板恢复时间、出血症状控制时间均较常规治疗组缩短[6]。??? 3抗Rh(D)免疫球蛋白????对Rh(D)阳性患者的完全反应率可达56%，但对RITP疗效较差。一般用法为50～75?μg/(kg·d)，可只用1 d或连用数天，血小板30×109/L时可重复使用。Cooper等［2］对28例Rh(+)非切脾成人ITP按上述方法治疗，每当血小板30×109/L即注射抗D免疫球蛋白，93%有反应，68%患者反复应用均有效。目前已有12例(43%)已停止治疗6个月以上。对Rh阴性者无效。IVIG和抗Rh(D)免疫球蛋白均可致FCR阻滞，这是血小板急性增加的机制，严重时二者可合用。本方法偶尔可引起严重血管内溶血(1%)，当第1次注射有反应时，则下次用药前先给予扑热息痛或苯海拉明预防。??? 4免疫抑制剂????一般不作为ITP首选治疗，如对皮质激素、IVIG、抗Rh(D)免疫球蛋白治疗无效者可考虑用免疫抑制剂治疗。??? 4.1环磷酰胺(CTX)一般用法为1～2 mg/(kg·d)口服1～6个月，20%～40%的患者有效，或CTX 1 g/m2静脉滴注，每4周1次，可连用1～4次，65%的患者可获CR。但CTX的副作用较大，如骨髓抑制、出血性膀胱炎等，只适用于切脾无效或不适合切脾的重症顽固病例。??? 4.2硫唑嘌呤(AZT)为巯基嘌呤类抗代谢药物，50～100 mg/d口服，至少要用6～9个月，有效率20%～50%，副作用为白细胞减少，起效后可调至最低剂量以维持血小板达正常水平，多数患者与皮质激素合用。??? 4.3环孢菌素A(CYA)近年来多使用此药作免疫抑制治疗，用法为5～6 mg/(kg·d)，一般与皮质激素合用，如用上述剂量2周后无效可增加剂量至10 mg/(kg·d)，用此剂量4周仍无效则停药。如治疗有效时CYA也应逐渐减量，全疗程要3～6个月。CYA的副作用有高血压、肝肾功能损害、牙龈增生、头痛和肌肉痛等。??? 4.4长春生物碱约70%患者可获短暂疗效。①长春新碱(VCR)：2 mg+09%生理盐水