【2017年整理】心肾综合症：心肾交互影响的疾病y.docVIP

心肾综合症：心肾交互影响的疾病作者:杨水祥 北京世纪坛医院心内科 导言????????? 在美国心力衰竭的发病率和死亡率均很高，心衰病人大约有5百万人，其中约1百万人每年需要住院和医疗保健的费用超过了300亿美元[1]。慢性心衰往往并发肾功能不全，入院治疗的患者常由于肾功能日益恶化和利尿剂抵抗，易发生急性失代偿性心力衰竭（ADHF）。这就是心肾综合征（CRS）患者预后较差的原因。本文的目的是综述心力衰竭合并肾功能障碍患者的病理生理学基础和各种治疗方案的临床研究进展，供大家参考。???? 定义???? 心肾综合征目前还没有统一的定义。一些定义干脆认为是心脏合并肾脏功能障碍。海伍德[2]定义为心衰治疗期间（收缩压或收缩功能可正常）出现的中等或严重的肾功能不全的临床综合症。最近，龙科[3]等关于CRS的定义，界定了急性、慢性CRS和主要功能失调器官不同的概念，其中：1型CRS被定义为急性心功能不全（如ADHF）导致的急性肾脏损伤；2型CRS指慢性心力衰竭导致的肾功能不全的过程；3型CRS指急性缺血性肾功能障碍，如缺血性肾损伤或肾小球疾病导致的急性心脏功能受损如心力衰竭或心律失常；4型CRS指慢性肾功能不全造成的冠状动脉疾病和心衰等心脏损害情况；5型CRS被定义为在心肾功能不全中出现的全身系统事件的情况，如脓毒症等。下面我们重点探讨1型和2型的情况。???? 流行病学???? 合并肾功能不全或肾脏疾病已成为慢性心衰或ADHF预后不良的一个独立预测指标。左心室功能障碍预防和治疗回顾分析研究（SOLVD）提示，中度肾功能不全（肌酐清除率小于60毫升/分钟）与心衰住院的全因死亡率和复合终点死亡独立相关，对心衰的严重程度和合并的多元因素调整之后仍然明显相关[4]。在坎地沙坦减少心衰死亡率和发病率的调查评估中也确认了这些结果，肾小球滤过率（GFR）小于 60毫升/分钟是入院治疗慢性心衰的一个强大的全因死亡率的独立预测因子。有趣的是，肾小球滤过率的预后价值在左心室射血分数降低和收缩功能保存的心衰是相似的[5]。史密斯等[6]对16项评价肾功能不全影响心力衰竭结果的研究进行的荟萃分析表明，16个研究入组的80000名患者，肾功能不全的严重程度与逐步增加的死亡率呈正相关；血肌酐每递增1毫克/分升则死亡风险增加33％（3项研究），肾小球滤过率每递减10毫升/分钟则死亡风险上升7％（2研究）。这项研究还强调了用于表征肾功能不全方法的变化（血肌酐，肾小球滤过率，肌酐清除率，半胱氨酸蛋白酶抑制剂C）。????????? 调查人员还评估了住院治疗期间肾功能恶化对于ADHF预后的意义。肾功能是动态的，而且往往不断变化。肾小球基底膜减少，高血压控制不良，糖尿病，钙通道阻滞剂的使用和高剂量袢利尿剂都被认为与肾功能恶化有关。大多数研究还表明住院时间越长，死亡率越高[7-9]。有趣的是，充血性心力衰竭和肺动脉导管压力试验未能显示出肾功能恶化和死亡或再住院结果之间的关系，虽然该研究也确认基线肾功能不全与恶化的结果显著相关[10]。???? 病理生理学???? 广义上说，CRS呈现一系列神经激素的过度激活和调节不良，如心衰时肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS）的激活，促进或加重肾功能不全和加重心力衰竭的进展。SNS还增加全身血管阻力，儿茶酚胺释放和直接的神元刺激增加肾脏肾素释放[11]。SNS过度激活，可进一步降低压力感受器反射调节的敏感性[12]。血管紧张素系统激活，血流动力学改变和SNS刺激，导致血管紧张素Ⅱ释放增多，血管收缩，肾出球小动脉收缩，心脏重塑及醛固酮释放增加，水钠滁留和促进心肌纤维化[13]。最后，精氨酸加压素的释放导致血管收缩，水滁留和低钠血症。心房利钠肽[心钠素和B型利钠肽]释放，健康人利钠肽可以减轻血管紧张素系统和SNS激活所致的调节失衡，但心力衰竭时的长期释放可出现利钠肽抵抗。肾功能障碍和高血压控制不良也促进醛固酮释放，从而促进心衰发展。 ???? 目前将失代偿性心力衰竭中肾功能恶化归因于中心血流动力学的异常。理论上，减少平均动脉压对改善心输出量是有意义的，但会导致肾血流灌注减少，出现肾前性氮质血症和急性肾小管坏死。巴特勒等[18]证实，安装左心辅助装置的一组患者其严重受损的心输出量和肾功能障碍可以迅速改善，但其它的研究都没有发现中心血流动力学和日益恶化的肾功能两者之间的相关关系。福尔曼等[7]揭示了高血压与日益恶化的肾功能之间的关系，但没有发现射血分数与低血压和肾功能恶化之间的关系。魏因费尔德[9]等在治疗心衰期间肾功能恶化的小型研究中并没有显示肾功能恶化、心脏指数、系统性血管阻力或其它血流动力学指标之间的关联。在ESCAPE的回顾性研究中，唯一所发现的与日益恶化的肾功能有关的血流动力学变量