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点検様式3-1 定期点検記録 （建築設備等（昇降機及び遊戯施設を除く。）） （第一面） 　建築基準法第12条第4項の規定による定期点検の結果は以下のとおりです。この記録に記載の事項は事実に相違ありません。 平成　　年　　月　　日 点検者氏名　　　　　　　　　印 【1．対象建築物】 【イ．所在地】 【ロ．名称のフリガナ】 【ハ．名称】 【ニ．用途】 【2．管理者】 【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】 【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】 【ホ．電話番号】 【3．点検による指摘の概要】 【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり（□既存不適格）　□指摘なし 【ロ．指摘の概要】 【ハ．改善予定の有無】□有（平成　　年　　月に改善予定）　　□無 【ニ．その他特記事項】 （第二面） 建築設備の状況等 【1．建築物の概要】 【イ．階数】　　　 地上　　 階 地下　　 階 【ロ．建築面積】　　　　　　　　　　㎡ 【ハ．延べ面積】　　　　　　　　 ㎡ 【ニ．点検対象建築設備】□換気設備　　□排煙設備　　□非常用の照明装置 □給水設備及び排水設備 【2.確認済証交付年月日等】 【イ．確認済証交付年月日】　昭和?平成　　年　　月　　日　第　　　号 【ロ．確認済証交付者】　　　□建築主事　□指定確認検査機関（　　　　） 【ハ．検査済証交付年月日】　昭和?平成　　年　　月　　日　第　　　号 【ニ．検査済証交付者】　　　□建築主事　□指定確認検査機関（　　　　） 【3．点検日等】 【イ．今回の点検】　　　　平成　　年　　月　　日実施 【ロ．前回の点検】□実施（平成　　年　　月　　日報告） □未実施 【ハ．前回の点検に関する書類の写し】□有　□無 【4．換気設備の点検者】 （代表となる点検者） 【イ．資格等】（　　　）建築士　　　　　 （　　　　）登録第　　　　　　　号 建築基準適合判定資格者　　 　　　　　　　　　第　　　　　　　号 登録建築設備検査資格者講習を修了した者　　　 第　　　　　　　号 H17国土交通省告示第572号による資格者（　　　　　　　　　　　　） 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．所属又は勤務先】 （　　　）建築士事務所　 （　　　　）知事登録第　　　 　　号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】 （その他の点検者） 【イ．資格等】（　　　）建築士　　　　　 （　　　　）登録第　　　　　　　号 建築基準適合判定資格者　　 　　　　　　　　　第　　　　　　　号 登録建築設備検査資格者講習を修了した者　　　 第　　　　　　　号 H17国土交通省告示第572号による資格者（　　　　　　　　　　　　） 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．所属又は勤務先】 （　　　）建築士事務所　 （　　　　）知事登録第　　　 　　号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】 【5．換気設備の概要】 【イ．無窓居室】　□自然換気設備（　　系統　　室）　□機械換気設備（　　系統　　室） 　　　　　　　　□中央管理方式の空気調和設備（　　系統　　室） 　　　　　　　　□その他（　　系統　　室）　　　　□無 【ロ．火気使用室】□自然換気設備（　　系統　　室）　□機械換気設備（　　系統　　室） 　　　　　　　　□その他（　　系統　　室）　　　　□無 【ハ．居室等】　　□自然換気設備（　　系統　　室）　□機械換気設備（　　系統　　室） 　　　　　　　　□中央管理方式の空気調和設備（　　系統　　室） 　　　　　　　　□その他（　　系統　　室）　　　　□無 【ニ．空気調和設備?冷暖房設備】□個別パッケージ　　□全空気　　□ヒートポンプ 　　　　　　　　□ファンコイルユニット併用　　　□その他（　　　　　　）  【6．換気設備の点検の状況】 【イ．指摘の内容】　　□要是正の指摘あり（□既存不適格）　　□指摘なし 【ロ．指摘の概要】 【ハ．改善予定の有無】□有（平成　　年　　月に改善予定）　　□無 【7．換気設備の不具合の発生状況】 【イ．不具合】　 □有　□無 【ロ．不具合記録】□有　□無 【ハ．改善の状況】□実施済　□改善予定（平成　　年　　月に改善予定）　 □予定なし 【8．排煙設備の点検者】 （代表となる点検者） 【イ．資格等】（　　　）建築士　　　　　 （　　　　）登録第　　　　　　　号 建築基準適合判定資格者　　 　　　　　　　　　第　　　　　　　号 登録建築設備検査資格者講習を修了した者　　　 第　　　　　　　号 H17国土交通省告示第5