【2017年整理】新型口服抗凝药在房颤抗凝中的临床应用.docVIP

新型口服抗凝药在房颤抗凝中的临床应用 2014年05月21日09:05来源：medlive.cn 在2014年第八届北京五洲国际心血管病会议上，阜外心血管病医院杨艳敏教授结合指南和最新临床研究详细介绍了新型口服抗凝药在房颤抗凝中的临床应用经验。 一、治疗前准备并制定随访方案 1.起始治疗前准备 2.制定随访方案，随访间期及随访项目 临床常规随访项目包括依从性、血栓栓塞征象、合并用药、不良反应、出血事件、血红蛋白及肝肾功能。如果临床情况有变化，可以随机进行随访。 NOAC药理特性的比较 3.保证用药的依从性 NOACs在用药后12-24小时抗凝作用将大大减低，因此患者的依从性对抗凝治疗至关重要。 w一日一次比一日两次依从性更好，但并不知道服药次数与疗效和安全性的关系； w患者及家属教育； w制定严密随访计划； w采取辅助措施，如短信提醒等。 二、如何检测NOACs的抗凝作用？ wNOACs一般无须常规检测凝血指标，也不应根据凝血化验指标进行剂量或服药间隔的调整。 w在以下情况下需要凝血指标化验： （1）急诊：出血事件、血栓事件、需要急诊手术； （2）特殊临床情况：肝肾功能不全、潜在药物相互作用、怀疑药物过量。 wNOACs的达峰时间很短，解释凝血指标时必须要了解取血与服药的间隔时间；峰值多在服药后3小时左右，6小时后的结果可能会有很大差别。 w应根据不同肾功能对药物半衰期的影响进行判断。 w服药后至少24小时以上采血才能准确评估患者的真实凝血功能。 wNOACs无需常规凝血指标监测的原因： （1）药代动力学和药效学可预测：服用NOACs3小时后血药浓度达到峰值，抗凝疗效最佳；达比加群与aPTT呈线性关系；利伐沙班的血药浓度呈剂量依赖性增加，呈剂量依赖性延长PT；100倍剂量范围内观察到随着剂量增加，阿哌沙班暴露量增加，抗Xa因子活性与阿哌沙班血药浓度间显示出近乎线性的关系；达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班的生物利用度分别为3-7%、66%、50%和62%，利伐沙班与食物同服生物利用度＞80%。 （2）治疗窗宽：NOACs的治疗窗较华法林更宽；NOACs中，Xa因子抑制剂治疗窗较IIa因子抑制剂更宽； （3）较少的食物药物相互作用：NOACs的特点是无需常规检测凝血功能，与药物和食物的相互作用较少。 w达比加群抗凝活性的监测 单剂口服给药后，达比加群的Cmax和AUC与达比加群酯的剂量呈正比例升高，具有线性药代动力学特征，具有较强的可重复性。且很少发生药物、食物相互作用，阴性不需要常规监测抗凝活性。 在有重要器官的严重出血、怀疑服药过量、需急诊手术或操作等特殊情况下，为评估服用达比加群酯患者的看宁状态，可检测凝血指标，帮助拟定下一步治疗策略。 DTT：校准稀释凝血酶原时间；ECT：蝰蛇毒凝血时间 w利伐沙班的实验室检测 通常情况下无需进行凝血检测。特殊情况下可采用，如疑似过量、要求紧急手术、发生血栓栓塞事件或者出血事件、需要溶栓、或者怀疑不具有依从性时检查： （1）凝血酶原时间（PT）：利伐沙班以剂量依赖性模式对采用Neoplastin Plus进行的PT测定进行影响，其与血浆利伐沙班浓度密切相关； （2）抗Xa因子活性：Xa因子活性的抑制程度与血浆利伐沙班浓度密切相关，该测定方法显示较好的准确性和精确性。如果发生药物蓄积可测定谷值。 三、如何进行药物转换 原则：药物相互转换保持抗凝作用的同时最大限度减少出血风险。 四、合并慢性肾脏病（CKD）患者的NOACs推荐 房颤合并慢性肾脏病患者使用NOACs需考虑多重因素?： w评估CKD患者卒中和出血风险 wNOACs是房颤合并轻中度CKD患者的合理选择 w至少1年监测一次肾功能 wNOACs不适用于透析治疗的房颤患者 w考虑NOACs对肾功能的影响，仔细权衡风险和效益 w几个月内肾功能恶化，应考虑以下的监测方案：（1）I-II期CKD（CrCl＞60ml/min）：1年；（2）III期CKD（30ml/min＜CrCl＜60ml/min）：6个月；（3）IV期CKD（CrCl≤30ml/min）：3个月 五、择期手术或消融 六、过量及出血的处理 七、达比加群在机械瓣患者的评价：达比加群vs华法林 wRE-ALIGN研究结果——达比加群血药浓度 -达比加群的谷浓度参照水平来自RELY研究 -不同的血栓形成机制、不同血管床、不同的血流、主动脉瓣、二尖瓣的剪切力等可能需要不同的血药浓度 -即使相同的血药浓度，还存在个体对药物反应的差别 -术后前期（4-6周）的达比加群血浓度较低，入组人群年轻（平均56岁，RELY研究平均年龄71岁）吸收、排泄可能影响药物浓度 wRE-ALIGN研究结果——血栓形成机制不同 -房颤左心耳血栓形成-慢血流/低剪切力/内皮功能障碍 -机械瓣膜术后——人工材