【2017年整理】朱雄增张杰-肺腺癌国际多学科分2.docVIP

肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类解读 肺腺癌是肺癌最常见的组织学类型，约占所有肺癌的一半左右。肺腺癌不同的组织亚型在临床、影像学、病理学和遗传学上有很大差异。近年来，尽管对这一类肿瘤的基础和临床研究取得了显著进步，但仍然需要对肺腺癌亚型有一个普遍接受的标准。原来的分类，包括2004年WHO分类已不能很好地反映肿瘤分子生物学、病理学和影像学的新进展，也不能满足临床治疗和预测预后的需要。为此，国际肺癌研究学会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）于2011年公布了肺腺癌的国际多学科分类（表）。 表 肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分类（2011年） 浸润前病变 非典型腺瘤性增生 原位腺癌（≤3cm原来的BAC） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 微浸润性腺癌（≤3cm贴壁状为主的肿瘤，浸润灶≤5mm） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 浸润性腺癌 贴壁状为主（原来的非黏液性BAC生长方式，浸润灶＞5mm） 腺泡性为主 乳头状为主 微乳头状为主 实性为主伴有黏液产物 浸润性腺癌变型 浸润性黏液腺癌（原来的黏液性BAC） 胶样型 胎儿型（低度和高度恶性） 肠型 肺腺癌新分类一提出就引起了我国临床医师和病理医师密切关注，以下就新分类与2004年WHO分类的主要不同之处作一解读，期望病理医师能更好地理解分类中一些变化的理由和意义。 不再使用“细支气管肺泡癌”（“Bronchioloalveolar carcinoma”,”BAC”）这一诊断术语。 2004年WHO分类对BAC的诊断作了严格的规定，只有肿瘤细胞沿着以前存在的肺泡贴壁生长（lepidic growth、）并且无间质、血管或胸膜浸润证据才能诊断为BAC。但由于多种因素，许多病理医生还是将一些有或似沿肺泡壁生长形式的肺腺癌如微浸润性腺癌、以沿肺泡壁生长为主的浸润性腺癌、混合型浸润性腺癌和广泛播散性黏液腺癌等这些从低度到高度恶性的肿瘤都归为“BAC”，给临床诊治和研究造成很大混乱，而且给癌症登记流行病学研究带来困难。因此，新分类废除了“BAC”这一诊断术语。 提出原位腺癌这一概念，并归入浸润前病变 新分类将非典型腺瘤样增生和原位腺癌均归入肺腺癌的浸润前病变。 1、非典型腺瘤样增生（Atypical adenomatous hyperplasia, AAH） 诊断标准同2004年WHO分类。AAH病变局限，小（≤0.5cm），增生的细胞为肺泡II型细胞和/或Clara细胞，轻至中等异型，衬覆肺泡壁，有时衬覆呼吸性细支气管管壁。增生的细胞为圆形、立方形或低柱状，核圆形或卵圆形，细胞之间常有空隙，不互相延续。病变不再进一步分成低级别或高级别AAH。 影像学上，AAH通常为≤0.5cm的毛玻璃样结节（GGN），但少数可达1.2cm。病变可为单个或多个，密度很低，有时需在高分辨率CT扫描（HRCT）上才能显示出来，表现为纯GGN，病变内任何正常结构如血管都能清楚显现。AAH可长期稳定不变，临床上不需要处理，通常每年CT随访一次。 2、原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS） 相当于原来≤3cm的BAC，AIS定义为≤3cm的局限性小腺癌，癌细胞完全沿着以前存在的肺泡壁生长，无间质、血管或胸膜浸润。肺泡间隔可增宽伴硬化，但无瘤细胞间质浸润。此外，肺泡腔内无瘤细胞聚集，也无瘤细胞形成乳头或微乳头生长方式。AIS可分为非黏液性、黏液性和黏液/非黏液混合性三种。几乎所有AIS为非黏液性，由肺泡II型上皮和/或Clara细胞组成。黏液性AIS极少见，癌细胞高柱状，细胞核位于基部，胞浆富含黏液，有时可类似杯状细胞。 AIS切除后预后极好，5年无瘤生存率达100%。组织学上，AIS无真正浸润的证据，故新分类将AIS归入浸润前病变。 影像学上，AIS的典型表现为纯GGN，在HRCT上比AAH的密度稍高，有时病变为部分实性结节，偶为实性结节。黏液性AIS常表现为实性结节或实变。AIS的大小不一，但大多数≤2cm，生长缓慢，临床上不需要立即干预。对于≤1cm的AIS通常至少每年CT随访一次，当病变增大或密度增高，提示可能进展为浸润性癌。如最初病变较小，随访中病变增大至1cm时，需密切随访，每6个月至1年做一次CT检查。 肺腺癌中区分出微浸润性腺癌 微浸润性腺癌（Minimally invasive adenocarcinoma, MIA）定义为肿瘤细胞明显沿肺泡壁生长的孤立性，≤3cm的小腺癌，伴有病变内1个或多个≤0.5cm浸润灶。多个浸润性以最大直径浸润灶为准，而不是将多个大小不等浸润灶的直径相加。大多数MIA也为非黏液性。浸润成分判断标准是：（1）肿瘤细胞除沿着肺