市道通行制限許可申請書（word形式60KB）-美濃市.docVIP

市　道　通　行　制　限　許　可　申　請　書 平成　　　年　　　月　　　日　 美濃市長　武 藤 鉄 弘　様 住　　所 　　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏　　名 　　　　　　　　　　　印 電　　話 　　 市道通行制限について下記により実施したいので、関係者と協議のうえ 許可くださるよう申請します。 場　　　所 　 美濃市　　　 　　　 地内 路　　　線 市道 　　　　　　　　　　線 規 制 理 由 規 制 内 容 （全面通行止等） 　 （丸で囲む） 　　　　　　　　　　　　 　　　緊急時通行　 可　?　不可 期　　　間 平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで 規 制 時 間 午前９時から午後５時まで 道路交通に 対する措置 　　　　　　　　（丸で囲む） 　　　　　 　　　迂回路 有　?　無 工事等の方法 発　注　者 連絡先及び 担当者氏名 　　　　　　　　　　　　　　 ℡ 添 付 図 面 位置図?平面図（迂回路?標識等を記入すること） 美濃市指令土第　　 　号 上記申請を許可する。ただし、次の条件を守ること。 平成　　年　　月　　日 美濃市長　　武　藤　鉄　弘 条　件 　　自治会?その他関係機関に通行禁止（制限）の旨を通知すること。 　　現場付近に他の交通規制がある場合は調整を行い、実施すること。 　　通学路になっている場合は、関係学校と十分協議すること。 その他別紙のとおり ※ 申請書は２部提出してください。 ※ 終日全面通行止を申請される場合は、理由書を添付してください。 【チェック欄】 □ のり愛くん停留所(総合政策課)→ □ スクールバス路線(教育総務課)→ □ 岐阜バス路線→ 別記第２号様式 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　美 土 第　　　　号 平成 　　年 　　月　　 日 岐阜県公安委員会　様（関警察署長経由） 美濃市長　武 藤 鉄 弘 道路法第９５条の２第１項の規定に基づく意見聴取について 　　　　　　　　?道路法第４６条第１項第１号の規定による通行規制 次のとおり　?道路法第４６条第１項第２号の規定による通行規制　　　を ?道路法第４７条第３項の規定による通行規制 したいので、道路法第９５条の２第１項の規定により意見を聴取します。 　　　　　　　　　 １．通　行　規　制　の　理　由 工事の為 ２．工事の内容 施 工 箇 所 市　道　　　　　　　　　線 美濃市　　　　　　　　地内 工　　　 期 平成　　　年　　　月　　　日から 平成　　　年　　　月　　　日まで 工事の概要 工事の時間的、場所的施行順序 午前９:００から午後５:００まで 工事用資機材、保安施設の配置状況など 別紙のとおり 監督職員 　　　　　　　　　　　担当者 連絡先 工事施工者 　　　　　　　　　　　現場責任者 連絡先 市担当者 監督員?担当者 連絡先 ３．交通規制の内容 規 制 区 間 市道　　　　　　　　　　線　 別紙のとおり 規 制 期 間 平成　　　年　　　月　　　日から 平成　　　年　　　月　　　日まで 規 制 時 間 午前９:００から午後５:００まで 規 制 種 別 規 制 方 法 ?交通整理員の配置など 　　別紙参照　 第　　　　号 平成　　年　　月　　日 美濃市長　武 藤 鉄 弘　様 岐阜県公安委員会　　　印 道路法第９５条の２第１項の意見聴取 標記の意見聴取について、下記のとおり回答します。 記 注１「工事の概要」及び「規制方法」の詳細は、平面図上で説明してください。 　２　本書は２部提出してください。（土木課経由で所轄警察署へ提出します。）  美　土　第　　　　　号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　美　濃　消　防　署　長　　　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　道路管理者