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第一篇 总论 第七章 营养支持 （撰写：李志浩 审校：苏肇伉 史珍英 字数：3422） 肠内营养 肠外营养 肠外营养指证 肠外营养途径 肠外营养的成分 碳水化合物 脂肪 氨基酸 液体量 矿物质和微量元素 维生素 肠外营养的监护 儿童是一个生长发育中的个体，相对于成人需要更多的能量供应。人体必需营养素包括： 蛋白质 脂肪 碳水化合物 维生素和矿物质 水 膳食纤维。先天性心脏病的患儿术前由于心内或心外分流、反复呼吸道感染、充血性心衰等原因，普遍处于营养不良状态。手术后由于手术创伤、应激引起的内分泌代谢紊乱，机体处于负氮平衡的状况中。一般认为创伤患者的能量代谢可增加5%-50%, 如发生感染则基础代谢率可增加50%-150%，营养供给不足将导致器官功能受损、免疫功能低下和组织修复延迟。因此先心病手术后应及时恢复能 量供应。 一. 肠内营养 肠内营养的特点：并发症少，供给的营养成分较全面，费用较低，实施方便， 并且有利于肠蠕动的恢复和肠道激素的分泌，避免肠粘膜的萎缩和由此引起的细菌移位。 肠内营养的实施：(1) 口服：普通的非体外心血管外手术和简单的心内直视手术在手术当天拔管后六小时即可开始肠内营养。对于新生儿和婴儿，可延续其术前即使用的配方奶，喂养的时间间隔和喂养量宜从小到大，循序渐进，观察有无腹胀、腹泻等消化道症状。(2) 经鼻胃管肠内营养：对于不能吮吸、反应较差或曾经气管插管时间较长的患儿，提倡经鼻胃管喂养，其优点是：. 这类患儿由于反应差或气管插管时间长影响吞咽功能，使用鼻胃管可防止误吸导致的窒息和肺炎；. 在每次喂养前，可先吸出胃内容物，观察其性状，判断患儿消化情况随时调整；. 可用营养泵持续经鼻胃管注入，以利于消化吸收。在不造成液体负荷过多影响心功能的前提下，给以足够的热卡供应，逐步达到100-120kcal/day.kg; .对于使用呼吸机的患儿同样可以通过鼻胃管进行胃肠营养，一般可于术后第二天开始。这类病人由于心功能不良，或镇静肌松药物的使用往往影响营养物质的消化吸收，并且对于液体入量的限制也制约了热卡的供应，这时可选用热卡含量较高的配方奶，并配合使用一些胃肠动力药物，和微生态调节药物如培菲康、合生元等帮助消化吸收。.如经胃肠道营养后出现腹泻多由于对乳糖不耐受或消化道功能尚未完全恢复，对于前者可换用不含乳糖的配方奶或豆奶粉喂养，对于后者可从米汤开始，再过渡至稀释的配方奶直至正常配方。如果出现胃肠道出血，则应禁止肠内营养。 一些先天性心脏病如主动脉缩窄、主动脉弓中断、左心发育不良等病例，术前肠道血供不良，由于术后肠系膜血供突然恢复，在血压较高的情况下，肠系膜血管可发生痉挛性收缩，可导致肠缺血，甚至缺血性坏死性小肠炎的发生，这类病人的喂养一定要在听到肠鸣音后开始，循序渐进，注意随访消化道方面的症状；对于出现乳糜胸的病人应给于脱脂饮食，有时即便如此仍有乳糜液出现，可能是所给食物中脱脂不能彻底，这时需要给予静脉营养。 二. 肠外营养(全肠道外营养 total parenteral nutrition, TPN) 1 .肠外营养适应证: 先心病手术后，如果患儿因病情严重持续应用肌松剂、镇静剂等情况不能耐受肠内营养或出现胃肠道出血、肠梗阻、严重腹泻等情况，可考虑实行肠外营养， 2. 肠外营养途径 外周静脉：对患儿损伤小，技术要求低，适合短期（2周）应用，容易引起静脉炎，输入的葡萄糖浓度不得大于12.5%。 中心静脉：中心静脉途径留置时间较长不受输入液pH值、速度和浓度的影响，输入的葡萄糖浓度可高达30%-35%, 但是对技术要求高，损伤较大，有出血、感染等并发症。使用时需注意：不允许经导管抽血或推注药物；严格无菌操作；每24-48小时更换敷料。 3. 肠外营养的成分 碳水化合物：葡萄糖作为非蛋白质热能的主要来源，可节省氮的消耗，营养学的研究表明，创伤、应激反应时，糖异生作用增加，并出现胰岛素耐受，如补充大量的葡萄糖，超过体内三羧酸循环所能氧化的最大量时，可产生静息能量消耗增加，二氧化碳产生过多，脂肪肝综合征等副作用。因此提供1.0g氮的同时应提供150kcal左右的非蛋白质能量。每克碳水化合物能提供4kcal 的热卡，其用量应占总能量的45%～60％。葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的45%～60％，中心静脉可用较高浓度的葡萄糖溶液，其浓度自10%-12.5%开始，逐步增加，可高达30%-35%；周围静脉营养一般为8%-10%的葡萄糖溶液。输入速度不宜太快，以防止高血糖和渗透性利尿。足月儿输入速度可从6-8mg/kg.min开始。应根据糖代谢状态进行调整。目标血糖控制在≤110mg～150 mg/dl（6.1～8.3mmol/L）范围，血糖过高可导致