ICU患者肠内营养的选择.pptVIP

危重病人营养支持方式？ 外科重症病人：循证医学 TEN： 80%可耐受。 EN+PN： 10%可接受混合形式。 TPN： 10%无法耐受EN。 TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。 如何判断肠内营养是否能开展？ ?第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。 ?美蓝吸收实验。 ?肠鸣音： ?危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。 重症病人肠内营养实施时机 进入ICU24-48小时内， 血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。 重症患者营养支持应尽早开始 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难为后期的营养治疗所纠正。 营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后。 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施。---这往往是预后差的病人。 肠内营养最少给多少？ 重症病人 急性应激期营养支持 允许性低热卡 喂养原则 允许性低热卡喂养 目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。 供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。--过度喂养。 能量：20-25千卡/KG/DAY 应激期渡过，增加， 目标喂养30-35千卡/KG/DAY。 危重症病人普遍存在胃肠道功能障碍 胃肠功能障碍 消化、吸收障碍 粘膜屏障功能障碍 动力障碍 消化吸收功能不全 常见：老年人，重度创伤，消化系统问题及疾病，术后，长期卧床…… 。 胃肠道粘膜结构功能不全 常见：创伤或者手术后应激，胃肠道疾病，胃肠道手术，进食不能或者不足。 重症病人普遍存在 胃肠道功能障碍。 开展肠内营养采取 序贯性肠内营养支持。 什么是序贯肠内营养治疗（SENT*） 根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂 对于胃肠道功能不全的患者 首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养） 逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。 危重患者肠内营养决策流程图 肠内营养 无 肠外营养 经口进食(能摄入80%以上的营养) 是 否 有 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 胃肠道是否有功能？ 病人能经口进食吗？ 消化吸收功能是否正常 是 整蛋白配方 否 预消化配方 特殊疾病配方 黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养2004 ，3 11 （2 ）65-67 中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组. 2006 早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：任何感染 早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养 任何感染 HR=0.72 95%CI: 0.54-0.98 利于早期肠内营养 利于延迟肠内营养 28% 感染类型 风险改变 95%CI 伤口感染 ?29% 0.44-1.17 肺炎 ?27% 0.33-1.59 腹腔内脓肿 ?13% 0.31-2.42 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. 早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：吻合开裂 作者 风险改变 95%CI Sagar ?67% 0.01-7.58 Reissman ?66% 0.01-8.16 Beier ?50% 0.10-2.53 Ortiz ?50% 0.09-2.67 Heslin ?24% 0.17-3.30 Hartsell ?67% 0.01-7.86 Watters ?73% 0.03-2.12 Combined ?47% 0.26-1.08 早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. 早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结 生存 ? 52% 任何感染 ? -28% 吻合开裂 ? -47% 与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用 重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养 早期肠内营养指：进入ICU24小时或4