自发性细菌性腹膜炎的诊断、治疗和预防共识文件-国际腹水协会解析.ppt

Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis:a consensus document. －International Ascites Club 自发性细菌性腹膜炎的诊断、治疗和预防:共识文件－国际腹水协会 诊 断 主要依赖于腹水检查。原因： 肝硬化腹水并发的SBP临床表现不典型，大约1/2-2/3的病人可有发热，半数病人有腹痛。 一般病人仅表现为腹胀、腹泻或腹水的迅速增长、对利尿剂治疗反应差。 大约10%的病人仅表现为肝性脑病。 体格检查：部分病人可发现腹部有轻重不等的压痛，腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征少见。 诊断性穿刺的指征与时机 一、 背景 所有肝硬化腹水均可出现SBP。未经选择的住院肝硬化腹水病人发生SBP的概率是10~30%。将近半数在入院时已发生，其余的在住院时发生。 大多数SBP有提示腹膜感染的症状和/或体征，特别是腹痛、发热和胃肠动力改变。 其他病人的SBP可以肝功能减退 (如出现肝性脑病) 或肾功能衰竭作为主要或唯一的表现。 也可以没有症状或仅有很轻的症状，这种情况多见于入院时就诊断感染的病人。 二、推荐　　 1. 所有肝硬化腹水病人甚至因其他病情而住院的腹水病人，应在入院时作诊断性腹水穿刺，以检出SBP。 　2. 有腹水的住院病人有下列情况之一时，应作诊断性穿刺： ①局部症状或体征提示腹膜感染，如腹痛、反跳痛或临床胃肠动力改变（呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻）。 ②全身感染症状，如发热、白细胞增多或感染性休克。 ③肝性脑病或肾功能迅速减退而无明显诱因。 　3. 腹腔穿刺也可以作为有腹水和消化道出血的病人在预防性应用抗菌素之前的常规检查。(见预防) 腹水细胞计数 一、背景 感染引起炎症反应，使腹水中多形核白细胞 (PMN) 数量增加。约40% 临床表现提示SBP且腹水PMN数量增多的病人腹水培养阴性，而且治疗不能等细菌培养结果出来后再进行。因此，当客观的炎症反应存在，如PMN数量增高，就应开始经验性SBP抗菌治疗。根据现有资料，诊断SBP的最敏感计数界限是PMN绝对计数达到250/mm3，但最特异的界限值是PMN绝对计数达到500/mm3。 有些医生仍用腹水中白细胞总数和PMN百分率两项来诊断SBP，但用这一标准是没有理由的。 在血性腹水，有人建议用1个PMN比250个RBC的校正方法，这是正常周围血中PMN与RBC之比的最大预期值，用250个RBC减去一个PMN。 ? 二、推荐 诊断SBP必须根据腹水中PMN细胞计数。PMN计数大于250/mm3就应高度怀疑是SBP，是开始经验性抗菌治疗的指征。虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断SBP的特异性更强，但可能将漏诊少数PMN在250~500/mm3的SBP病人。腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP诊断。 根据症状和体征来诊断SBP是不可取的。 腹水培养 一、背景 用传统方法培养，在临床表现提示SBP且PMN计数增多的病人中，多达60%培养阴性。腹水培养阳性率低可能是由于相对于其他感染器官的液体（如尿），腹水中细菌浓度低。前瞻性比较研究显示，床边直接用血培养瓶 (需氧和厌氧培养基) 培养，细菌培养成功率可达到90%。然而除了这些研究性培养外，在腹水PMN增多的病人，甚至接种至血培养瓶中，仍有30~50%腹水培养阴性。PMN增多而培养阴性的腹水被称为“培养阴性-中性白细胞”型腹水，这是SBP的一种变异类型。相当一部分SBP病人的血培养阳性，周围血培养的细菌与引起SBP的细菌相同。 将腹水离心后沉淀做革兰氏染色仅个别病例阳性, 因为SBP通常是在感染早期得到诊断, 腹水中微生物浓度很低。 二、推荐 在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。 血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMN增多的病人应在用抗菌素治疗之前做血培养。 即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的病人也应被认为有SBP。这一情况建议用“培养阴性SBP”或简称“SBP”，后者与其他类型感染情况一样，如脑膜炎、关节炎、肺炎，虽然培养阴性，但感染名称不变。 细菌性腹水 一、背景 “细菌性腹水”是指腹水中有细菌定植，而腹水中缺乏炎症反应。因此这一诊断是用于腹水培养阳性而PMN计数小于250/mm3的病人。然而，根据这一定义的细菌性腹水病人并不是均一的群体。细菌性腹水病人中，一些是由于腹膜外感染(如肺炎或尿路感染) 细菌继发地定植于腹水。这些病人通常有感染的全身或局部（腹膜外）的症状和体征。另一些病人其腹水中的细菌生长相当于腹水的自发性定植，可以无临床