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[特殊科室组25款
标准条款自我评价报告用表
4.10.1.1
中医科设臵符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。
人事科负责 【C】
1.中医科为医院的一级临床科室。
2.设立中医门诊。
3.中医师具备中医类别任职资格。
4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。 1. 《综合医院中医临床科室基本标准》；
2.实地查看；
3. 任职资格证书；
4.培训记录，考核合格证书。 【B】符合“C”，并
1.门诊开设中医专业不少于3个。
2.科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。
3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。 1.实地查看；
2.3.资格证书，专业工作年限相关资料，访谈。 【A】符合“B”，并
1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。
2.中医科设臵床位符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。 1.资格证书，专业工作年限相关资料；
2.实地查看。 首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3
内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期 标准条款自我评价报告用表
4.10.2.1
有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。
中医科负责，医务科监管 【C】
1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。
2.根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。
3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。 1. 中医科工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，实地查看；
2.培训记录；
3.访谈 【B】符合“C”，并
1.科室内定期自查、评估、分析、整改。
2.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。 1.定期自查记录；
2.监管记录。 【A】符合“B”，并
形成中医诊疗为主体，质量持续改进有成效。 督导改进记录 首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3
内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期
标准条款自我评价报告用表
4.10.2.2
充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。
中医科负责，医务科协助并监管 【C】
1.有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。
2.有体现中医特色的分级查房制度。 1.见会诊制度、中西医转诊制度,相关记录；
2.中医特色三级查房制度。 【B】符合“C”，并
1.通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。
2.通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。 1.病历资料；
2.科间协作机制。 【A】符合“B”，并
发挥中医特色，参与病房会诊工作。 见多学科综合门诊管理制度与工作记录。 首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3
内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期
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