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类 别 环保局编号 收 文 日 期 省 年 月 日 市 年 月 日 区 县 年 月 日 建设项目环境影响申报（登记）表 （工业类） 项目名称 机械加工 建设单位（盖章） 盐城市吉庆达机械制造有限公司 编制日期：二OO五年二月二十八日 江苏省环境保护厅制 填 报 须 知 一、填表要求 1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。 2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。 3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。 4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。对所有复印资料，环保部门可以要求提供原件核对。 二、附件资料 1、建设项目类 新办企业或更名提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件； 已有《营业执照》的企业，提交其复印件； 属分支机构的，提交上级公司的《营业执照》复印件。 2、项目建议书：环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》。 3、对环境可能产生重大影响的建设项目，须提交环境影响初步分析报告。 三、填表指南 1、封面上角表格，仅供环保部门填写。 2、“环保投资”填写建设污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废水、噪声等治理设施。 3、“预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。 4、“主要设施规格、数量”填写主要生产设备及设施，包括锅炉、发电机等。 5、“燃油”须标重油或柴油。 6、“拟采用的污染防治措施”用文字简要说明拟采取的污染防治措施（包括建设期、营运期）；列出废水排水量及排放去向；若已有详细方案，作为附件报送。 7、下一级环保部门意见，态度必须明确，不得模棱两可。 一、建设项目基本情况 项目名称 机械加工 建设单位 盐城市吉庆达机械制造有限公司 法人代表 周树江 联系人 沈维东 联系电话 8510577 传真 邮政编码 224053 通讯地址 盐城市吉庆达机械制造有限公司 建设地点 盐城市城区新兴镇同心村 建设性质 新建 行业类别 及代码 普通机械制造业C-35 占地面积 3000 平方米 绿化面积 平方米 总投资 76万元 环保投资 1.5万元 投资比例 % 预期投产日期 2005 年 12 月 预计工作日 290 天 二、项目拟选建设地址周围环境及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图 农田 北 二 金马 ○ 农 钣焊 四 田 新厂 国 区 道 通往同心村部的大路 小河 三、项目工艺及环境影响分析（本表填不下，请加附页） （一）、项目内容及规模 主要产品（年产量） 主要原辅材料（年用量） 名称 数量（单位） 名称 数量（单位） （二）、主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等） 名称 规格（型号） 数量（单位） 备注 （三）、水及能源消耗量 名称 消耗量 名称 消耗量 水（吨/年） 燃油（吨/年） 电（千瓦时/年） 燃气(标立方米/年) 燃煤（吨/年） 其它 （四）、放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况 （五）、生产工艺流程简述（如有废水、废气、固废、噪声、辐射产生，须明确标出产生环节，并用文字说明） （六）、拟采用的污染防治措施（包括建设期、营运期） 声明： 本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（签字）： （注：委托签名须附委托书） 年 月 日 四、项目所在地环保部门意见 五、下一级环保部门审批意见