血液透析中急性并发症及处理措施解析.ppt

血液透析过程中患者出现的急性并发症及处理措施 发热 透析开始即刻出现寒战、高热 原因：多为复用透析器及管道污染、残留甲醛、消毒不彻底或预充液进入体内后所引起的输液反应 透析1h后出现发热，通常症状在几小时内自然消失 原因：多为致热原反应 发热 发热 预防和处理： 水处理系统加消毒灭菌设备，每3月消毒一次 透析前，仔细检查透析用品的包装是否完好和消毒有效期 严格无菌操作 患者发热应作血培养 轻者静推地塞米松5 mg或静滴琥珀酸钠氢化可的松50?100 mg，重者应停止透析，同时给予广谱抗生素 首次使用综合征 定义：First-use syndrome（FUS），是指使用新透析器时在短时间内产生过敏反应。因大量血液与透析器、消毒剂、透析液接触所致 FUS分为A、B两型 A型：患者血清抗环氧已烷IgE抗体滴度显著升高，故认为可能与透析器、血液管道消毒所用的环氧乙烷有关。但部分A型患者体内缺乏抗环氧乙烷IgE抗体，其致病原因尚不清楚 B型：原因不完全清楚，可能由于透析膜的生物不相容性或透析器内含毒性物质激活补体所致 A型FUS 发生率：0.04％ 临床表现：多数在透析开始5?30min内发生。轻者有胸痛、皮肤瘙痒、鼻过敏、眼部水肿，腹绞痛或腹泻、血压下降；重者出现呼吸困难、全身烧灼感、胸腹剧痛、血压下降、休克，偶有心脏骤停，甚至死亡 处理：轻者一般对症治疗可以缓解；重者应立即停止透析，体外循环血液不宜再回输给患者，给予吸氧、抗组胺、糖皮质激素和及肾上腺素等药物治疗，禁用环氧乙烷消毒的透析器。如出现呼吸、心跳骤停，必须立即行心肺复苏术 B型FUS 发生率：3％?5％ 临床表现：透析开始后1h内，出现胸痛和(或)背痛等非特异性反应，通常不甚严重，多见于使用铜仿膜或其他纤维素膜透析器者，而采用聚丙烯腈膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚碳酸膜透析器者不发生或很少发生 预防：透析器重复使用、新透析器使用前充分冲洗等 FUS临床分型 失衡综合征 定义：Dialysis diseguilibrium syndrome （DDS）是一组全身性和神经系统症状 原因：透析患者脑脊液压力和尿素水平高于血液中水平，因而导致继发性脑水肿 诱发因素 高血压 首次透析 透析前有中枢神经系统症状 高效透析 失衡综合征（发病机制） 脑水肿 患者死后发现水肿的脑瓣(brain flap) 透析后证明有脑水种 尿毒症狗模型证实颅内压增高，主要是“尿毒逆渗透效果” 失衡综合征（发病机制） 渗量失衡：透析清除血液中小分子物质后，血渗量降低，脑组织中尿素等物质不能很快经血脑屏障弥散入血浆。结果脑组织渗量高于血渗量，水分进入脑组织，进而引起继发性脑水肿。尤其当透析后血浆渗量下降40mOsm/（kg·H2O）时，水分可进入脑组织，加重脑组织水肿 酸碱失衡：透析后酸中毒纠正，动脉血pH升高，但脑脊液的pH却下降，脑细胞内酸中毒，细胞内渗量升高，也加重脑水肿 失衡综合征（发病机制） 异常物质：Arieff等发现透析时，中枢神经系统内可产生一种特发性渗透物质，引起脑细胞与血液之间显著渗量梯度差，从而发生脑水肿。渗透物质的性质未明，可能与透析时脑细胞内钠、钾、氨及氨基酸代谢失常有关 其他：脑缺氧、脑组织钙过高、甲状旁腺功能亢进、低血糖、低血钠等 失衡综合征（临床表现） 常见于儿童、老年人和透析前有中枢神经系统症状的患者，早期表现为恶心、呕吐、烦躁、头痛，常伴有脑电图异常，可发生于透析中或透析刚结束时，常持续数小时至24h，后症状逐渐缓解。严重者出现惊厥、意识障碍、昏迷，甚至死亡 透析前后血渗量浓度差25mOsm/（kg·H2O），支持失衡综合征诊断 CT扫描对诊断及鉴别诊断有参考价值 失衡综合征（预防与治疗） 预防 最简单的方法：缩短透析时间，增加透析频率 对于严重水肿、酸中毒、血尿素氮过高或首次透析患者，不宜采用大面积或高效透析器 透析液钠浓度以140?150 mmol/L为宜，不宜应用低钠透析液来纠正患者的高钠状态 治疗 轻度失衡综合征：高渗葡萄糖或3％盐水40ml静脉推注 严重失衡综合征：应停止透析，静脉滴注20％甘露醇250ml。癫痫样发作时，可静脉注射安定5?10 mg，5?10 min可重复一次，或给予苯巴比妥类药物 肌肉痉挛 发生率：10％?20％ 原因：尚不清除，可能与超滤过快和低氧血症、继发性红细胞2,3-DPE降低及pH值升高有关，与低钠、无镁透析液和有效循环血容量减少关系尤为密切 临床表现：多见于脱水过多和老年患者，一般在透析中后期，以下肢多发，表现为足部、腓肠肌和腹壁，呈疼痛性痉挛。一般持续10min，肌电图示活动增强 肌肉痉挛 预防：减少透析间期体重增加，以防止超滤过快、过多 治疗 静脉注射：高渗盐水、高渗葡萄糖溶液或碳酸氢钠 硝苯地平及L-卡尼汀可改善症状 改