超好的CRRT课件剖析.ppt

低分子肝素 分子量：4000-6000 Da； 半衰期约4小时； 生物利用度约98%。 肝素作用机理 低分子肝素作用机理 1.抑制第Xa因子; 2.对凝血酶的抑制作用降低; 3.抗血小板凝集作用降低，不引起血小板减少。 低分子肝素－－作用机理 监测：抗Xa因子活性测定。 过量：1mg盐酸鱼精蛋白中和100 anti-XaIU低分子肝素。 低分子肝素 剂量 低分子肝素（WHO 1U AXa） 0.3ml 3,075 0.4ml 4,100 0.6ml 6,150 1.HD,CVVH 首剂：20~50 IU/kg。 追加：10~20 IU/kg.H。 2.PE 单剂：0.01ml/kg;100IU/kg 低分子肝素－－体外循环用法 CRRT时凝血状况评估 1.跨膜压TMP； 2.回输压(静脉压)； 3.冲管时滤器中空纤维颜色； 4.穿刺部位渗血情况； 5.注射、抽血部位止血难易； 6.全身皮肤出血、血痰、神志； 7.原发病等； 8.APTT/ACT。 1.首剂重要：血路管原封管液2ml丢弃，肝素 0.1- 0.2mg/kg; 2.保证：冲管200ml，q.Hr(血泵80ml/m×2.5分 钟，心功能好的可血泵100ml/m×2分钟) 3.维持量：0.1mg/kg/Hr(据患者凝血功能调整) 4.CRRT模式：HD CVVH PE HP 5.血泵流速： 6.TMP与回输压： 7.APTT等。 CRRT过程中抗凝剂的用量调整 1.CRRT前全面了解患者凝血功能； 2.保证封管液全部抽出； 3.肝素生理盐水 1mg : 1ml ； 4.用量准确； 5.回血前30分钟停止使用肝素； 6.有抗凝过度表现立即停用抗凝剂、 即刻鱼精蛋白中和。 CRRT过程中防治抗凝剂过量 1.CRRT前全面了解患者凝血功能； 2.首剂量、维持量准确应用； 3.血泵速度尽可能快(250ml/min)； 4.血泵不停、少停、短停； 5.TMP200mmHg； 6.尽量不同时用脂肪乳剂(得普利麻)。 CRRT过程中防治凝血 1.及时记录CRRT表，TMP增高找原因； 2.加快血泵流速； 3.缩短冲管间隔； 4.肝素一次性推注3-5mg、or增加维持量； 5.减慢置换液、PBP液or脱水速度； 6.更换滤器。 TMP的观察与处理 血管通路 封 管 封管液： 肝素钠 2ml + NS 2ml 封管法： NS 5ml脉冲推注→封管液 0.8~1.2ml (q.d) 启 用： 抽出封管液(原液量+0.5ml)遗弃→ 堵管防治 1.封管： q.d； 抽出封管液(原液量+0.5ml)遗弃→ NS5ml脉冲推注→封管液 2.维护： 不用血透导管输液； 3.补救： 尿激酶3～5万u生理盐水2ml稀释，注入导管保留20～30min再抽出。 血栓 超滤率 液体的清除速度，CVVH的治疗剂量，根 据患者实际情况来决定： 治疗目的 液体平衡 血流动力学 器官功能 组织灌注量 治疗参数的设置和调整 超滤率 2001年，Ronco等提出 肾脏替代剂量[超滤率20～35mL / ( kg·h) ] 治疗全身感染的剂量[超滤率≥45 mL / ( kg·h) ] 2004年， Honore等提出 极低容量血液滤过：超滤率 35 mL / ( kg·h) 低容量血液滤过：超滤率35～50 mL / ( kg·h) 高容量血液滤过：超滤率 50mL / ( kg·h) 目前认为，超滤率 50 ～60ml/ ( kg·h) ( 60 L /d ) 的连续性血液滤过称为HVHF 治疗参数的设置和调整 间歇性高容量血液滤过(pulse high volume hemofiltration, PHVHF) 2004年Ronco等提出PHVHF的概念 治疗方案为: 24h连续性血液滤过治疗 其中HVHF [ 85 ml/ ( kg·h) ]治疗6～8h后 持续行CVVH治疗[ 35ml/ ( kg·h) ] 24h平均治疗剂量约48 ml/ ( kg·h) 治疗参数的设置和调整 治疗效果 2L/h的后置换相当于Ccr为33ml/min 时的肾功能 治疗参数的设置和调整 循证医学 急性肾衰竭患者CRRT与IRRT 、IHD治疗的病死率没有差异 急性肾衰竭患者，CRRT的置换液剂量设定为20～35 mL / ( h·kg)，能满足治疗需求 对于合并SIRS的