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寶寶成長檔案 寶寶個人基本資料 一.基本資料 我的名字 我的 乳名 家中 排行 性別 出生日期 年 月 日 現在年齡 歲 月 血型 出生資料 □自然生產 □剖腹生產 □早產 □試管嬰兒 □其他： 二.健康狀況 特殊體質 無：□需留意事項： (如：吞嚥困難、吃慢、睡少……) 有：□氣喘 □蠶豆症 □先天心臟病 □身心障礙 □過敏體質癲癇 □黃疸 □其他： (請詳填病名及症狀) 健康紀錄 預防接種：□已完成□未完成： 最近半年內曾看過之病例：□無 □有： 三.家庭狀況 家長姓名 父： 手機： 住家H電話： 母： 手機： ( )O電話： 我的家人 1. 個姊姊 2. 個哥哥 3. 個弟弟 4. 個妹妹 還有5. 6. 我家住址 縣市 區鄉鎮 路街 四.緊急聯絡 緊急聯絡人 手機： 電話： 其他 緊急聯絡人 關係 電話： 關係 手機： 緊急處理 1.指定之交通工具：① ② 2.第一時間送至： 醫療院所 3.指定院所電話： 、 4.指定院所地址： 五.我的托育人員 姓名 身份證字號 證照號碼 送托日： 年 月 日 托育地址 縣市 市鎮鄉 里村 路街 段巷 弄 號 樓 聯絡電話 手機 乳牙生長史 寶寶成長紀錄 寶寶姓名 歲 月 記錄日期 年 月 日 一. 身體 現況 □身高 公分、體重 公斤、頭圍 公分、胸圍 公分、 牙齒 顆 □健康狀況：□正常 □就醫，原因： □其他補充： 二. 發展 狀況 身體 發展 □感官知覺(觸覺、聽覺、視覺、味嗅覺、本體覺、前庭覺 說明： 粗大動作，說明： (發展年齡： ) 精細動作，說明： (發展年齡： ) 心智 發展 □語言□認知，說明： (發展年齡： ) □情緒□創造，說明： (發展年齡： ) 社會 發展 □遊戲□興趣，說明： (發展年齡： ) □人際□溝通，說明： (發展年齡： ) 1.上述各項紀錄應含較上次是否進步或退化(觀察期程以1-2週為週期) 2.其他或特殊說明：