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市区城镇职工基本医疗保险待遇审核支付政策解答 为进一步加强和推进软环境长效管理工作，本着优质服务，便民服务的原则，现将市区城镇职工基本医疗保险待遇审核支付规定整理如下，以便于参保人员了解一些相关政策。 1、参保人员如何就医购药？ 参保职工可凭医疗保险经办机构发放的城镇职工医疗保险病例、证、IC卡到定点医疗机构或定点零售药店就医购药；患有特定门诊慢性病或门诊大病的参保职工门诊用药需经医疗保险经办机构审批，持以上三证到指定的定点医疗机构就医购药方可报销。 2、参保人员个人账户的资金如何计入？ 在职职工个人账户占本人上年度工资收入的比例分别为：35周岁以下（含35岁）的3%；35周岁以上至45周岁以下（含45岁）的3.5%；45周岁以上的4%。 退休（职）人员按本人上年度养老金总额的5%划入个人账户。按年龄段设立退休（职）人员医疗保险费个人账户年最低计入标准。退休（职）人员年划入账户金额低于最低计入标准的，差额部分由统筹金给予托底补助，即70周岁（不含70周岁）以下个人账户低于500元的，补足到500元；70周岁（含70周岁）至74周岁个人账户低于600元的，补足到600元；75周岁（含75周岁）至79周岁个人账户低于700元的，补足到700元；80周岁（含80周岁）至84周岁个人账户低于800元的，补足到800元；85周岁以上（含85周岁）个人账户低于1000元的，补足道1000元。每年12月31日以参保人员当年1月1日的实际年龄和当年划入个人账户金额为准，补划个人账户。 3、参保人员个人账户可支付哪些费用？ 个人账户主要一用于支付门诊费用和住院费用的自付部分。个人账户不足支付时，由个人现金支付。 此外，个人账户还可用于自付以下费用： （1）个人账户在定点医疗机构、定点零售药店可支付如下项目费用：有药准字号的所有西药、中成药；中药饮片；有消字号的产品；有食药监械（准）字号的普通诊查器械、电子压力装置、医用卫生材料 及敷料、计划生育用品。 （2）在定点医疗机构就诊时，个人账户可支付符合计划生育政策怀孕产生的建卡、检查、治疗等费用，也可支付参保人员本人因需体检的费用。 （3）个人账户可用于支付在定点医疗机构购买、注射乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗等由于疾病预防产生的医疗费用。 （4）个人账户可用于支付在定点运动健身场馆的体育健身费用。 （5）参保人员个人账户累计沉淀超过200元的，经单位或所在街道（社区）出具证明，可提取200元以上部分用于为个人或直系亲属缴纳各项社会保险或支付其家庭成员医疗费等。 4、参保人员在门诊治疗时的医疗费用如何支付？ 对参保人员一个自然年度内在门诊定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用设置起付标准，起付标准以下的由个人自付，起付标准以上的按比例报销，设置统筹基金最高支付限额，超过支付限额部分由个人自付。 具体规定如下： 人员类别 起付线 （元） 统筹基金最高 支付限额（元） 报销比例（%） 社区卫生 服务中心 二级定点 医疗机构 三级定点 医疗机构 在职人员 1300元 1300元 60% 50% 40% 退休人员 1000元 1800元 60% 50% 40% 建国前参加革工作的老工人和70岁以上退休人员 600元 2300元 70% 60% 50% 对长期居外人员门诊统筹的支付问题，凡办理了长期居外的人员在本人选定的异地医保定点医疗机构发生的符合门诊统筹规定的医疗费用，在一个自然年度内累计超过规定起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的费用，统筹基金统一按50%报销。报销时需提供门诊医疗费用票据原件、门诊病历、处方单、各项报告单等就诊资料。对有门诊特殊待遇参保人员，门诊发票只能按就高原则报销一次。 5、参保人员住院治疗时的费用如何支付？ 参保人员在定点医疗机构住院时的医疗费用支付，实行确定起付标准、超过起付标准部分分段支付的办法。 （1）参保人员住院医疗费用在起付标准内的部分由个人自负。起付标准根据市区医疗机构的类别分别定为：一级医院及社区卫生服务机构300元；二级医院500元；三级医院800元。家庭病床的起付标准100元。转至市外的医院（原则上三级医院），起付标准为1000元。职工因病年内多次住院者，从第二次起起付标准每次递减50%，起付线低于200元的，按200元标准支付。转外、家庭病床起付线不减半。职工因同一种疾病在同一医院15天以内再次入院的，起付标准按一次计算。 （2）起付标准以上至统筹基金最高支付限额80000元以下的符合规定的医疗费用，由统筹基金支付， 最高限额以上部分的符合规定的医疗费