小肠疾病（杜宽航）.pptVIP

肠梗阻 ileus 杜宽航 为一常见外科急腹症，病情危重，病程复杂多变，死亡率高。由于对肠梗阻病理生理认识的提高与治疗方法的改进，近年来死亡率已明显降低，但绞窄性的肠梗阻死亡率仍10%左右 定义：任何原因引起的肠腔内容物通过障碍统称为肠梗阻 一、病因分类 1.机械性肠梗阻：Mechanical ileus 最常见，由于种种机械原因引起的肠梗阻。 管腔阻塞，蛔虫团、结石、异物等 肠管受压，粘连束带压迫、肠扭转、嵌疝、肿瘤压迫 肠壁病变，肿瘤、套叠、炎症等 2.动力性肠梗阻：Dynamic ileus 由于肠壁肌肉运动功能紊乱以致肠内容不能通过 麻痹性肠梗阻：由于肠壁肌肉神经抑制或受细菌（腹膜炎）毒素作用，而使肠蠕动消失。 痉挛性肠梗阻：由于肠壁肌肉过度收缩而使肠腔狭小（肠炎、铅中毒） 3.血运性肠梗阻：Vascular ileus 由于肠系膜血管栓塞或血栓形成→肠管血运障碍→蠕动无力 其它分类方法： 1.按肠壁有无血运障碍分： 单纯性肠梗阻，仅有肠内容通过障碍，无肠管血运障碍 绞窄性肠梗阻，梗阻伴有血运障碍 肠系膜血管受压或栓塞或相应肠段坏死 单纯性肠梗阻→肠管高度膨胀→肠管壁血管受压→肠坏死→穿孔 　2.按肠梗阻部位分： 高位小肠梗阻：梗阻在空肠上段 低位小肠梗阻：梗阻在回肠下段 结肠梗阻：为低位，闭襻性梗阻 3.按梗阻程度分：完全性，不完全性 4.按发展过程快慢分：急性梗阻，慢性梗阻 慢性部分性（不完全性）多为单纯性 急性完全性多为绞窄性 二、肠梗阻的病理生理变化 ㈠、局部变化 停止肛门排气，排便 ↑ 塌陷、变细、少量积粪 ↑ 梗阻以下肠管 ↑ 梗阻 梗阻以上肠管 蠕动 肠液积聚 疼痛 吸收障碍 呕吐 食管上段括约肌反射性松弛 水、碱性电解质 吞下空气 脱水、血液浓缩 肠管膨胀 急性梗阻 肠壁变薄 尿少、肾排酸障碍 肠腔内压力 慢性梗阻 肠壁肥厚 肠壁郁血、水肿 高度腹胀 高血钾、代谢性酸中毒 肠壁缺氧 横膈 下腔静脉受压 肠坏死 肠壁及毛细血管通透性 呼吸障碍、循环障碍 穿孔 细菌、水、血浆、红血球渗入腹腔 缺氧加重 腹膜炎 低血容量休克 中毒性休克 ㈡、全身变化 1.水、电解质和酸碱失衡 高位肠梗阻出现的大量呕吐丢失大量胃酸、氯离子——代谢性碱中毒 低位小肠梗阻丢失大量碱性消化液酸性代谢物剧增——代谢性酸中毒 2.血容量下降 肠膨胀影响肠壁血运，渗出大量血浆至肠腔和腹腔内——血浆蛋白减少血容量下降 3.休克 严重的缺水、血液浓缩，血容量减少，电解质紊乱，酸碱平衡失调，细菌感染、中毒——低血容量休克中毒性休克 4.呼吸和心脏功能障碍 三、临床表现 1.主要症状 腹痛：Abdominal pain 阵发性绞痛， 疼痛在脐周， 持续性剧烈绞痛——绞窄性肠梗阻 呕吐：Vomiting 高位梗阻 低位梗阻 绞窄性梗阻 麻痹性梗阻 腹胀：Abdominal distention 高位梗阻 低位梗阻 麻痹性梗阻 结肠梗阻 肠扭转 停止排气排便：Stop of feces and wind 高位梗阻 绞窄性梗阻 2.体格检查 全身症状 单纯性梗阻：早期无明显症状体温、脉率、白细胞可正常，晚期可出现脱水症状电解质紊乱酸碱不平衡。 绞窄性梗阻：症状凶险有腹膜炎及休克症状时应考虑有肠坏死 腹部体征 视诊 可见肠蠕动，腹胀不对称均匀腹胀 触诊 轻度压痛无肌卫，固定压痛及肌卫，腹部包块 叩诊 明显鼓音，移动性浊音 听诊 肠鸣音亢进气过水声金属音，肠鸣音减弱或消失 直肠指检： 触及肿块，直肠肿瘤低位肠腔肿块。指套血迹，可能为绞窄性梗阻 测量腹围：多次测量可判断梗阻程度 腹腔穿刺：血性肾液提示有绞窄性梗阻 实验室检查： 血红细胞↑血球压积↑提示脱水 血百细胞及分类中性↑提示肠坏死及肠系膜血管栓塞 Co2-CP K Na Cl 紊乱提示梗阻进入严重阶段 呕吐物为粪便，隐血，提示绞窄性梗阻可能 X线检查：立卧位平片示肠腔充气扩张多数液平，呈阶梯状，并有孤立肠襻 空肠粘摸—呈鱼骨刺状 回肠粘摸—无皱襞影 结肠粘摸—呈袋形 钡灌：肠套，乙结肠扭转、结肠肿瘤时可明确诊断 3.诊断 确定肠梗阻是否存在 区别是机械性或动力性肠梗阻 区别是单纯性或绞窄性梗阻与治疗关系极大，有下列表现者应考虑为绞窄性： 区别是高位梗阻还是低位梗阻 区别是完全性还是不完全性梗阻 区别梗阻的原因 4.治疗 肠梗阻的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻 原则：纠正全身水电解质及酸碱平衡，尤其是高位小肠梗阻。 单纯性肠梗阻先非手术疗法。6-12小时后未好转，考虑手术治疗，出现绞窄现象应立即手术。 麻痹性肠梗阻作非手术疗法，有腹膜