徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表.docVIP

徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表 单位名称（公章）： 姓 名 性 别 年 龄 贴照片处 医疗保险编码 参加医保时间 通讯地址 联系电话 申 报 病 种 1、□尿毒症患者透析 20、□多发性大动脉炎 2、□器官移植患者抗排异治疗 21、□慢性支气管炎伴肺气肿 3、□恶性肿瘤放疗、化疗、介入治疗 22、□支气管哮喘 4、□恶性肿瘤非放疗、化疗、介入治疗 23、□支气管扩张症 5、□精神类疾病 24、□消化性溃疡 6、□慢性活动性肝炎 25、□溃疡性结肠炎 7、□肝硬化失代偿 26、□慢性肾小球肾炎 8、□慢性肾功能不全（非透析治疗） 27、□类风湿关节炎 9、□肾病综合症 28、□皮肌炎和/或多发性肌炎 10、□再生障碍性贫血 29、□系统性硬皮症 11、□系统性红斑狼疮 30、□帕金森病 12、□肝豆状核变性 31、□重症肌无力 13、□结核病（活动期） 32、□甲状腺功能亢进 14、□糖尿病 33、□白塞病 15、□慢性心功能不全 34、□骨关节炎(限手、膝、髋、关节) 16、□病态窦房结综合症 35、□脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出 17、□冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 血恢复期及后遗症期 18、□高血压(Ⅱ期、Ⅲ期) 36、□癫痫 19、□慢性肺源性心脏病 37、□前列腺增生 38、□强直性脊柱炎 身份证复印件粘贴处 医保经办机构受理审核 鉴定现场身份确认 现场检查检验身份确认 诊断证明粘贴处 本人承诺：申报材料中所涉及的证件、病历、检查报告等有关资料是真实有效的，复印件与原件是一致的，因申请材料虚假所引发的一切后果，由本人承担全部法律责任。 承诺人： 年 月 日 医疗检查和技术鉴定情况 医疗专家签章 年 月 日 病情鉴定结果 说明： 1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。 2、诊断证明粘贴处：粘帖二级以上医院出具的诊断证明。 徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表 （个人续保、灵活就业等个人缴费人员） 户口所在地 区 办事处 个人缴费代码 姓 名 性 别 年 龄 贴照片处 医疗保险编码 参加医保时间 通讯地址 联系电话 申 报 病 种 1、□尿毒症患者透析 20、□多发性大动脉炎 2、□器官移植患者抗排异治疗 21、□慢性支气管炎伴肺气肿 3、□恶性肿瘤放疗、化疗、介入治疗 22、□支气管哮喘 4、□恶性肿瘤非放疗、化疗、介入治疗 23、□支气管扩张症 5、□精神类疾病 24、□消化性溃疡 6、□慢性活动性肝炎 25、□溃疡性结肠炎 7、□肝硬化失代偿 26、□慢性肾小球肾炎 8、□慢性肾功能不全（非透析治疗） 27、□类风湿关节炎 9、□肾病综合症 28、□皮肌炎和/或多发性肌炎 10、□再生障碍性贫血 29、□系统性硬皮症 11、□系统性红斑狼疮 30、□帕金森病 12、□肝豆状核变性 31、□重症肌无力 1