充血性心衰患者利尿劑抵抗及应对措施.docVIP

充血性心力衰竭利尿剂抵抗及应对措施 一、利尿剂抵抗 对利尿剂失效或者再加大剂量患者也无反应，称为利尿剂抵抗。有两种形式的利尿剂的抵抗：其一，短期抵抗，指给一剂利尿剂之后对利尿剂反应降低。恢复因利尿所致的血容量丢失后对利尿剂的反应恢复，此抵抗对维持血容量有利。其二，长期耐受，长期给髓袢利尿剂，在亨利袢未被吸收的溶质被带到肾单位的更远的区域。溶质引起远端肾单位的肥厚，后者又增加了钠的代偿性重吸收，降低了利尿效果。 多数学者认为，利尿剂抵抗是多种机制共同作用的结果，主要有以下几点： （1）髓袢类利尿剂的运输 髓袢类利尿剂与血浆蛋白结合都有很高的结合率，如速尿91%~97%，布美他尼94%~96%，托拉塞米99%，因此髓袢类利尿剂更依赖血浆蛋白来运输到肾脏部位。白蛋白分子构象改变或尿毒症毒素与药物竞争结合白蛋白特异结合部位，造成白蛋白对髓袢类利尿剂亲和力降低。更多未被结合的药物被代谢和排泄，导致药物被浪费或者生物利用度降低，T1/2缩短，作用减弱，从而产生利尿剂抵抗。 肾衰、肝硬化腹水患者血浆蛋白降低，白蛋白对药物的亲和力降低而影响髓袢类利尿剂的运输。因此，低蛋白血症患可喝浓奶粉来缓慢提高血浆蛋白浓度，最后一招是输注白蛋白。 （2）髓袢类利尿剂肾小管转运 肾小管和集合管的转运包括重吸收和分泌。重吸收是指物质从肾小管液中转运至血液中，而分泌是指上皮细胞本身产生的物质或血液中的物质转运至肾小管