口腔诊疗器械消毒灭菌情况调查表.docVIP

PAGE PAGE 2 附件1 口腔诊疗器械消毒灭菌情况调查表 医疗机构名称： ；法定代表人 所在地区通讯地址（省、自治区、直辖市）： （邮编）： 联系电话： ；联系人： ；邮箱： 请提供被调研医疗机构执业许可证复印件 说 明： 1.本调查表共7页，四个部分，请认真填写。 2.调查填表请注意：①“（）”请打“√”；②“-”基本情况调查请填写数字； ③表1、表2、表3（含表3-1、表3-2、表3-3）、表4，请按需求分别填写“√”或数字或文字； 3.有关省、自治区、直辖市负责调研的单位，请注意调研中应当覆盖不同级别、不同体制、不同地域的各级各类医疗机构。 4.备注： （1）本调研材料数据务必可靠、真实，调研结果保密，仅作为卫生部修订《口腔诊疗器械消毒灭菌标准》提供参考依据，不作他用。 （2）如有问题，请联系省口腔医学会秘书处 骆凯 博士 联系电话 传真：0591E-mail:fjkqyxh@163.com （3）请各地市负责人务必于2010年4月20日前将调查资料汇总寄至： 350002 福州市杨桥中路246号 省口腔医学会秘书处 骆凯 收 （4） 详细电子文档资料可登录网站下载： →福建省口腔医学会→“左侧栏目” 一、基本情况调查 1．医疗机构类型： （ ）口腔专科医院（三级/二级） （ ）口腔门诊部 （ ）口腔诊所 （ ）综合医院口腔科 （ ）其它医疗预防保健机构 口腔病房床位数 张； 牙科综合治疗椅 台 年出院病人数（2009年） ； 年门诊接诊人次（2009年） 平均每日门诊接诊人次（2009年） ； 2．医疗机构归属： （ ）大学属（ ）省属 （ ）市属（ ）区（县）属 （ ）乡镇属 （ ）民营属 3．开展主要业务： （ ）口腔颌面外科专业 （ ）口腔修复专业 （ ）牙体牙髓专业 （ ）儿童口腔病专业 （ ）牙周专业 （ ）口腔种植专业 （ ）口腔黏膜专业 （ ）口腔正畸专业 （ ）口腔预防保健专业 （ ）其它 4．人员配备： 门诊口腔医生数 ； 门诊护士数 ； 其他卫技人员 口腔颌面外科病房医生数 ； 口腔颌面外科病房护士数 专兼职感染控制人员数 ； 专兼职消毒灭菌人员数 5．医疗机构经费来源： （ ）卫生部 （ ）省市卫生厅/局 （ ）地区卫生局 （ ）县级卫生局 （ ）乡镇政府 （ ）企业 （ ）民营 其它需说明问题请以文字形式叙述： 二、器械、设备配备情况调查 表1 口腔诊疗主要器械配备 名称 牙科设备/台 牙科手机/个 洁牙机手柄 其它 光固化灯 根管测量仪 超声洁牙机 门诊 用★ 牙种植手术 专用 口腔颌面外科手术专用 数量 门诊用牙科手机含高速、低速、减速等。 其它： 表2 灭菌设备/清洗保养设备配备情况 设备名称 生产国 型号 台数 设备放置 位置 供应室 本科室 清洗保养设备 超声清洗机 清洗机 自动注油养护机 其它 压力蒸汽灭菌设备 大型预真空灭菌器 小型台式预真空灭菌器 下排气蒸汽灭菌器 快速卡式灭菌器 其它灭菌设备 干热灭菌器 低温等离子体灭菌器 环氧乙烷灭菌器 其它 三、口腔诊疗器械消毒灭菌方式和包装选择使用情况调查 附表3-1 高危口腔诊疗器械消毒灭菌、清洗、包装选择、储存方式情况调查表 附表3-2 中危口腔诊疗器械消毒灭菌、清洗、包装选择、储存方式情