手册--保险公司公司团体补充医疗保险服务手册.doc

××保险公司公司团体补充医疗保险服务手册 投 保 人：×××公司 保险顾问：ⅩⅩ保险经纪有限公司 保 险 人：×××保险公司 注：本文是关于团体补充医疗保险（以北京地区为例）的套用模式，可供各中心（部门）、分支机构展业过程中参考使用；各中心（部门）、分支机构可根据具体业务情况进行相应增减或修改。 致××员工 ×××公司团体补充医疗保险计划由×××保险公司承保。 简要介绍×××保险公司。 为了使您能够更好地享受团体补充医疗保险的服务，×××公司及×××公司保险顾问ⅩⅩ保险经纪有限公司和×××保险公司共同编制本手册。 本手册是对×××公司团体补充医疗保险计划的说明，如有未尽事宜请参照×××公司内部有关团体补充医疗保险的管理制度或向有关人士进行咨询。  目 录 基本医疗保险的支付范围有哪些？………………… 基本医疗保险不予支付的部分有哪些？…………… 基本医疗保险的支付比例是多少？……………… 什么是自付部分？……………………………… 什么是自费部分？……………………………… 什么是企业补充医疗保险？…………………… 企业补充医疗保险可以为员工解决哪些问题？…… 补充医疗保险的支付范围有哪些？………………… 补充医疗保险的支付比例是多少？………………… 就诊时应注意什么？……………………………… 如发生急诊，未在定点医院进行治疗，如何处理？… 如何进行理赔？……………………………………… 在进行补充医疗报销时应提供哪些资料？………… 如何咨询此项保险相关事项？……………………… 为客户编制的客户手册应包含以下内容： 1、基本医疗保险的支付范围有哪些？ 答：基本医疗保险统筹基金支付下例医疗费用： 住院治疗的医疗费用； 急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用； 恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。 2、基本医疗保险不予支付的部分有哪些？ 答：基本医疗保险不予支付下列医疗费： 在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 在非定点零售药店购药的； 因交通事故或者其他责任事故造成伤害的； 因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成的伤害的； 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 在国外或者香港、澳门特别行政区及台湾地区治疗的； 按照国家和本市规定应当由个人自付的。 3、基本医疗保险的支付比例是多少？（以北京为例） 答：北京市基本医疗保险保障的范围内支付比例如下： 统筹基金支付范围： [在职] 医院 项目 档次 一级医院 二级医院 三级医院 统筹 个人 统筹 个人 统筹 个人 起付线至1万元 85% 15% 82% 18% 80% 20% 1万元至3万元（含） 90% 10% 87% 13% 85% 15% 3万元至4万元（含） 95% 5% 92% 8% 90% 10% 4万元以上 97% 3% 97% 3% 95% 5% [退休] 医院 项目 档次 一级医院 二级医院 三级医院 统筹 个人 统筹 个人 统筹 个人 起付线至1万元 91% 9% 89.2% 10.8% 88% 12% 1万元至3万元（含） 94% 6% 92.2% 7.8% 91% 9% 3万元至4万元（含） 97% 3% 95.2% 4.8% 94% 6% 4万元以上 98.2% 1.8% 98.2% 1.8% 97% 3% 2）大额医疗费用互助部分 北京市在统筹住院保险的基础上，结合实际，推出了大额医疗费用互助制度。包括两个方面：大额门诊与大额住院。 [在职人员] 支付比例 医保保障范围 给付比例 大额门诊 起付线（2000元）至2万元限额 50% 大额住院 起付线（5万元）至15万元 70% [不满70岁的退休人员] 支付比例 医保保障范围 给付比例 大额门诊 起付线（1300元）至2万元限额 70% 大额住院 起付线（5万元）至15万元 70% [70岁以上的退休人员] 支付比例 医保保障范围 给付比例 大额门诊 起付线（1300元）至2万元限额 80% 大额住院 起付线（5万元）至15万元 70% 4、什么是自付部分？ 答：自付部分：被保险人发生的符合国家基本医疗保险管理规定的疾病范围、用药范围和诊疗服务项目范围的医疗费用中，基本医疗保险起付线以下部分、起付线至基本医疗保险最高支付限额之间和超基本医疗保险最高支付限额以上部分，由个人自负的医疗费用，但不包括基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用。 基本医疗保险起付线：根据当地基本医疗保险管理规定，统筹基金支付参保人员住院医疗费之前设起付标准，由个人完全自负。对于数次住院均设起付标准的，则将