临床试验依据初始治疗选择强适应症.ppt

老年人高血压 一、高血压患病率： 老年人高血压患病率为40.4% 老年男性38.5%，老年女性42.1% 老年人高于成年人，老年女性高于男性 黑人高于白人 城市高于农村 北方高于南方 二、发病学特点： 大动脉的粥样硬化 当左心室收缩射血时主动脉不能有效地扩张，心脏泵出的血液只能通过比正常狭小的管腔，导致收缩压升高，心室舒张时又无足够的弹性回缩，舒张压正常或降低。 二、发病学特点： 外周血管阻力显著增高 器质性原因：增龄性改变-小动脉粥样硬化程度加重，管腔缩小甚至闭塞，血管阻力升高。 功能性原因：衰老过程中，血管平滑肌对β受体的反应性下降，而对α受体的反应性却无明显变化，导致血管收缩占优势。 二、发病学特点： 血压调节机制障碍 老年人动脉粥样硬化使主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的敏感性降低和窦房结功能减退，对体内血压突然升降不能迅速作出反应。 二、发病学特点： 细胞外容量增加 多数老年人高血压为低肾素型，由于味觉问题，常进高钠盐饮食，导致容量负荷增加。 三、分型特点： SBP升高型（高血管阻力型）：脉压差大，达80mmHg，SBP≥ 160mmHg ，DBP＜90mmHg ，此型约占50%以上；治疗上以血管扩张剂为主，一般不用利尿剂。 DBP升高型（高血容量型）：DBP≥ 90mmHg ，SBP升高不明显，脉压差较小，多见于肥胖体型者，此型较少见；治疗上以钙拮抗剂和利尿剂为主。 混合型（SBP和DBP均升高）：占1/4，治疗上宜联合用药。 四、临床特点： 单纯收缩期高血压多见 脉压增大，DBP越低，危险性越大；与老年人大动脉弹性减退、顺应性下降有关，单纯收缩压升高也是心血管病致死的重要危险因素。 血压波动大 易产生体位性低血压；常无昼夜血压节律变化；可随季节变化，冬季高，夏季低。 四、临床特点： 靶器官并发症多 与高血压本身有关的并发症：心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、主动脉夹层分离 与加速动脉粥样硬化有关：冠心病、TIA、脑梗死、脑血栓形成、肾动脉狭窄、周围血管病 四、临床特点： 致残致死率高 老年人病死率13%；从死因来看，西方国家以心衰占首位，脑卒中和肾衰次之，我国以脑卒中最多，其次是心衰和肾衰。 五、诊断标准： 年龄≥ 60岁 连续三次非同日血压测定，SBP≥140mmHg和/或 DBP≥90mmHg； 排除假性和继发性高血压 五、诊断标准： 假性高血压：是指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流，用间接测压法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高于30~80mmHg。 Osler试验：将袖带充气超过收缩压20mmHg以上，此时能摸及桡动脉的搏动，即为Osler 试验阳性，提示假性高血压。确诊需动脉内直接测压。 五、诊断标准： 继发性高血压 肾动脉粥样硬化性狭窄：表现为难治性高血压、进行性氮质血症要考虑此症；造影剂加重肾损害，可行超声、MRI、螺旋CT检查确诊；如为双侧病变则是ACEI的绝对禁忌证。 过量饮酒、非甾体类抗炎药、糖皮质激素等药物因素也可导致继发性高血压。 六、治疗要点： 需要积极治疗 针对80岁以下的几组高血压大型临床试验均表明，降压药物对单纯收缩期高血压和混合型高血压都有益。 针对80岁以上的高血压采用降压药物治疗后，脑卒中、心肌梗死、心衰的发生率明显下降，但心血管总死亡率未能降低。 六、治疗要点： 降压目标 老年人组织灌注不良是一个重要的危险因素，要求降至正常水平（140/90mmHg）。 单纯收缩期高血压：要求收缩压降至140 mmHg，舒张压不小于70mmHg。 六、治疗要点： 降压速度 老年人压力感受器敏感性降低，不宜使血压下降过快，但老年急症高血压250/130 mmHg 时，宜0.5～1.0小时内将血压降至180/110mmHg，然后缓慢降压。 六、治疗要点： 纠正心血管危险因素 吸烟、高脂血症、糖尿病 六、治疗要点： 非药物治疗更有效 单纯的限盐、戒酒、运动、减肥是各级高血压病患者的基本治疗方法 基础治疗可减少降压药物的用量，减轻药物的不良反应 六、治疗要点： 药物治疗的特殊性 不宜使用的药物 强利尿剂、α 受体阻滞剂、神经节阻滞剂（体位性低血压—重要器官供血不足） 甲基多巴、可乐宁、利血平（健忘、多梦、抑郁） 六、治疗要点： 药物治疗的特殊性 小剂量开始，缓慢增量 肝肾功能减退，自身调节功能低下，宜从小剂量或半量开始，逐步增加到有效剂量，使血压缓慢下降，达到目标水平 六、治疗要点： 药物治疗的特殊性 顺序疗法优先 当使用第一种药物无效时，则在此基础上加第二种，再无效则加第三种，类推，此为阶梯疗法。 当使用第一种药物无效时，则更换另一种，再无效则又换一种，此为顺序疗法。 六、治疗要点： 药物治疗的特殊性