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教师资格认定申请表 姓 名 工 作 单 位 户 籍 所 在 地 申请资格种类 填 表 日 期 中 华 人 民 共 和 国 教 育 部 监 制 编号： 1 性别： 工作单位： 2 常住地址： 邮编： 电话： 3 身份证号码： 申请资格种类及学科： 4 工作、政治 思想表现 5 热心社会公 益事业情况 6 遵守社会 公德情况 7 有无行政 处分记录 8 有无犯罪 记 录 9 其他需要说 明的情况 10 鉴定单位 （全称） 11 鉴定单位 地 址 电 话 邮 编 (单位)填写人(签名)： 填写日期： 年 月 日 （加盖单位组织人事部门公章） 本表由中华人民共和国教育部监制附：认定机关联系电话：说明：表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。由教师资格认定机关填写。填写字迹应该端正、规范。本表必须据实填写。 年龄 性别 婚否 民族 相片 籍贯 常住地址 联系电话 既往病史（本 人如实填写） 五 官 科 裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见 签名 左 左 左 辨色力 眼病 听 力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面 部 咽喉 口腔唇腭 齿 其 他 外 科 身 高 公分 体 重 公斤 医师意见 签名 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 其 他 内 科 营养状况 医师意见 签名 血 压 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其 它 妇科检查 签名 胸部透视 签名 化验检查 签名 体检结论 负责医师签字： 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日