骨折愈合[精选].doc

骨折愈合具有外骨膜的长管骨的愈合摘要 在外力或持续性内力的作用下，骨的矿物质结构的连续性突然断裂叫做骨折。按照造成骨折的原因可将骨折分为3类：①创伤骨折，在外来暴力作用下造成的骨折；②压缩性骨折，在持续性内力作用下造成的骨折，这类骨折常发生的部位有跟骨、跖骨、胫骨骨干近端、股骨干远端和股骨颈以及耻骨联合；③病理性骨折，这是某些原发病的继发症，这些原发病有先天性的和进行性的，如纤维发育不良、先天性成骨不全、囊肿、软骨瘤、某些恶性肿瘤、骨髓炎等。这些病或者由于骨的发育不良，或者由于原发病加速局部骨的吸收，所以容易造成骨折。 骨折愈合过程十分复杂，近年来虽然随着科学技术的发展，应用许多新技术如放射性同位素、电子显微镜、组织化学、免疫 具有外骨膜的长管骨的愈合 一般说来，骨折愈合是骨痂的形成和改造过程，大致可以分为4个时期。 1．1?肉芽组织修复期 　　骨折后除骨的正常结构破坏外，周围软组织也有损伤。骨外膜被掀起或撕裂与骨表面分离，经骨外膜进入骨内的血管、骨营养动脉以及哈佛管断裂，大量的血液聚集在骨折端(股骨骨折出血量约1000ml，骨盆骨折在1?000ml以上)形成血肿，6～8h内形成含有纤维蛋白网架的凝血块。血肿周围的吞噬细胞、毛细血管和幼稚的结缔组织很快地长入血肿，后者主要分化为产生胶原纤维的成纤维细胞。 　　由于骨中血液中断，骨折端出现局部骨坏死区，在出血和坏死区周围很快发生无菌性炎症，多核细胞和巨噬细胞侵入骨坏死区将骨折端渗出的红细胞、血红蛋白、胶原以及骨碎片等物质清除。死骨由破骨细胞清除。随着血肿被清除、激化、新生血管长入和血管周围大量间质细胞增生，使形成的肉芽组织将骨折端初步连接在一起。这一过程大约在骨折后2-3周完成。 1．2?原始骨痂形成期 　　外骨膜对这类骨折的愈合起重要作用，通过形成桥梁骨痂有稳定骨折端的能力。骨折后24h内，骨折端附近的外骨膜开始增生、肥厚，以后骨膜血管网弯曲扩张，新生血管长入骨膜深层开始膜内化骨。外骨膜深层的成骨细胞增殖较快，在几天之内，外骨膜深层细胞在靠近骨折线处形成明显的环状物，并牢固地附着于骨折断端活的或死的骨皮质上，这便是骨膜骨痂(大鼠骨折第3天开始形成骨膜骨痂)。骨膜骨痂继续生长大约到第8-9天停止，等待着软骨的成熟。在第3天，肉芽组织中的间充质细胞沉着在已剥离了骨膜的骨折断端上，间充质细胞增殖分化为软骨细胞，第5天开始形成胶原，随着毛细血管的萌发生长，穿透骨膜纤维膜进入软骨，开始了软骨内骨的形成，最后在骨折断端形成桥，骨膜骨痂只是这个桥的桥台(abutment)。与此同时，骨髓和内骨膜通过膜内成骨和软骨内成骨形成内骨痂。随着血肿的机化，纤维组织经软骨骨化使内外骨痂相连，完成初步愈合。? 　　外骨膜成骨细胞增殖，在软组织丰富区较明显，特别在肌肉附着处，因为这是骨痂血运的来源。在胫骨骨折时前侧无外骨痂，后侧和其他部位有外骨痂，正是这个原因。骨痂血管造影也说明了这个问题，外骨痂血供，绝大部分起源于骨膜外组织，特别是骨折端周围的肌肉。外骨痂的生成量取决于骨膜损伤程度和完整性。充填于骨折端和被剥离的骨膜下的、由血肿机化而形成的纤维组织大部分转化为暂时性的软骨，最终被骨代替。软骨细胞经增生、变性、骨化与成骨的过程，称之为软骨内骨化，这一过程与骨骺生长板的软骨内骨化过程相似。软骨细胞也经过4个发育时相，Robert对新西兰家兔骨折模型不同时期的骨痂进行形态学分离，分为未分化的肉芽组织、增生的纤维组织、软骨骨痂和钙化骨痂。对这4种形态的组织进行生化分析的结果表明，在生化活性方面这4种组织也与生长板中的4个带类似。 1．3?成熟板状骨形成期 　　这一阶段新生的骨小梁渐增，排列渐趋规则，骨折端的坏死骨部分经过血管、成骨细胞和破骨细胞的侵入，完成清除死骨和爬行替代过程。由膜内骨化和软骨内骨化形成的骨痂，是幼稚的网状骨，硬度和强度不够，还需改建成更成熟的结构，逐渐被破骨细胞清除，被板状骨替代，这一过程需要8-12周。最初板状骨与幼稚网状骨结合使骨小梁变粗，缩小了网状骨结构之间的空隙，细嫩的网状骨最终变为结实的密质骨，骨髓腔也被封闭，形成坚固的骨性连接。通过这种方式，在变窄的血管通道形成初始骨单位时，血管通道成为哈佛管，在哈佛管间隙的初始骨单位被破骨细胞清除，新生骨板开始沉积，初始骨单位被2次形成的骨单位替代。这个过程与胚胎骨形成及其后发生的过程类似。 1．4?塑造期 　　骨的塑造主要受应力影响，是成骨细胞和破骨细胞共同活动的结果。破骨细胞先在骨痂上钻一小孔，以后有血管长人，随之成骨细胞形成新的哈佛系统，应力最大的部位有更多的新骨沉积，不足的部位通过膜内化骨得到补充，而机械功能不需要的多余的骨痂则被吸收。在这一阶段，机械应力对于维持和改变骨的结构是很重要的。 　　成人严重成