【2017年整理】消化系统xhxt_jy0901.docVIP

临床执业医师考试辅导　　　　　 消化系统（第九章）　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 第 PAGE 17页 　第九章　腹膜炎 　　一、 急性化脓性腹膜炎　　大纲要求　　（1）腹膜的解剖与生理　　（2）原发性和继发性腹膜炎病因及常见致病菌　　（3）病理生理　　（4）临床表现　　（5）诊断　　（6）治疗　　　　（一）腹膜的解剖与生理（关注与疾病相关点）　　1.腹膜的解剖：　　壁层腹膜——贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；　　脏层腹膜——覆盖于内脏表面，成为浆膜层。　　　　【腹膜腔】——壁层和脏层腹膜之间的潜在间隙。　　正常：腹腔内有75～1OOml黄色澄清液体，起润滑作用。　　病变：可容纳数升液体或气体。　　　　2.腹膜的生理功能：　　（1）双向半透性膜。　　急性炎症——分泌大量渗出液以稀释毒素、减少刺激。　　渗出液中的巨噬细胞——吞噬细菌、异物和破碎组织。　　渗出液中的纤维蛋白——沉积在病变周围，发生粘连：　　利：防止感染扩散并修复受损组织；　　弊：腹腔内广泛纤维性粘连——肠管成角、扭曲或成团块——肠梗阻。　　（2）腹膜有很强的吸收能力：　　利：吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素。　　弊：严重腹膜炎时，腹膜吸收大量毒性物质——感染性休克。　　（3）壁层、脏层腹膜的区别（TANG） 　　【西游记】三盗芭蕉扇（TANG）　　　　 　 神经支配 感受刺激 痛觉 临床表现 壁层 体神经 对各种刺激敏感 定位准确 腹前壁腹膜炎症——局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张——诊断腹膜炎的依据 脏层 自主神经 对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等较敏感 钝痛，定位较差 钝痛局限于脐周腹中部； 重刺激——心率变慢、血压下降和肠麻痹 　　（4）其他　　膈肌中心的腹膜受到刺激——膈神经反射——肩部放射性痛或呃逆。 　　大网膜：能移动到病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用——【前后联系】阑尾周围脓肿。　　　　（二）原发性和继发性腹膜炎的病因及常见致病菌 　 病因 常见致病菌 1.继发性（最常见） 最常见：空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂。 最多见：大肠埃希菌；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。一般都是混合性感染，毒性较强。 2.原发性（自发性） 细菌直接感染腹膜：①血行播散；②上行性感染；③直接扩散；④透壁性感染。 溶血性链球菌、肺炎双球菌 或大肠杆菌。 　　（三）病理生理——繁，但简单。　　【肉眼】腹膜受消化液和细菌毒素刺激，充血水肿——浆液性渗出液。　　【镜下】巨噬、中性粒和浆液性渗出，细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓性液体。　　　　【病情】　　A.较轻：渗出物被吸收，炎症消散——自行修复而痊愈；　　B.毒素吸收——全身炎症反应及高热；　　C.局限于腹腔内的一个部位——局限性腹膜炎；　　D.脓液积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔——局限性脓肿。　　【治愈后】有粘连，部分可——粘连性肠梗阻。　　　　（四）临床表现和诊断　　1.症状：　　持续性腹痛，伴恶心、呕吐，体温常升高，脉搏增快。　　感染严重时出现中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、口唇发绀、血压下降、神志恍惚。　　2.体征——标志性体征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。　　腹胀，腹式呼吸减弱或消失。　　腹胀加重——病情恶化的重要标志。　　胃十二指肠穿孔时：肝浊音界缩小或消失。　　腹腔内积液较多时：移动性浊音（+），肠鸣音减弱或完全消失。　　盆腔感染或形成盆腔脓肿时：直肠指诊有直肠前窝饱满和触痛。　　　　3.实验室检查：白细胞计数及中性粒分类升高。　　4.影像学检查：腹部X线、B超或CT。　　（五）治疗　　1.非手术治疗——略去非重点。　　适用于：较轻，或病程（＞24小时），且腹部体征已减轻或有减轻趋势。　　①半卧位，休克患者取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°位；　　②应用抗生素。　　2.手术治疗　　（1）适应证：　　①经非手术治疗6～8小时后（不超过12小时），不缓解/加重；　　②原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻等；　　③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现；　　④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势。　　【简化记忆TANG】　　严重、病因不明不局限。　　（2）手术处理原则：　　①积极处理原发病；　　②用大量生理盐水反复冲洗。　　关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。　　　　重要！【放置腹腔引流管的指征】　　坏死病灶未能/无法彻底清除；　　为预防