心力衰竭患者的超声诊断..doc

慢性心力衰竭患者预后判断的超声心动图指标 作者：费杨华 综述　施仲伟 【关键词】 慢性心力衰竭 审校慢性心力衰竭是以左和（或）右心室功能不全及神经体液改变为特点的复杂临床综合征，临床上以肺循环和（或）体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征。慢性心力衰竭已经成为一个主要的、日渐突出的公共健康问题，尽管治疗措施不断进步，但每年死于心力衰竭的患者人数却仍在不断上升。据统计，在美国每年有５５万新发心力衰竭患者，从１９９３年到２００３年，因心力衰竭而死亡的人数增加了２０．５％，心力衰竭患者的年死亡率为１９．７％，心源性死亡率是普通人群的６～９倍［１］，对心力衰竭患者进行准确的预后判断，有可能改善个体化的治疗措施，进而提高生存率。 目前对心力衰竭患者预后的判断方法非常有限，临床上采用的纽约心功能分级方法往往带有主观性，缺乏明确的定量标准。超声心动图技术越来越多地用于评价心脏收缩功能和舒张功能，这些功能指标为心力衰竭患者判断预后提供了重要的定量信息。 一、评价左室收缩功能的指标 左室射血分数（ＬＶＥＦ）是评价左室收缩功能最基本的指标，单次测定ＬＶＥＦ对心力衰竭患者预后判断的价值已被广泛证明。目前进一步的研究是运用超声心动图技术重复测量ＬＶＥＦ，计算其变化值，可以进一步增加判断预后能力，Ｍｏｒｅｏ等对１８２例中重度慢性心力衰竭患者（８２％为纽约心功能ＩＩＩ级，１８％为ＩＩｂ级）用面积－长度法得出ＬＶＥＦ值，测定基础ＬＶＥＦ及１０个月后的ＬＶＥＦ，ＬＶＥＦ变化值＝第二次ＬＶＥＦ—第一次ＬＶＥＦ。患者平均随访２１个月，终点事件为心源性死亡和心脏移植。发生事件组和无事件组的ＬＶＥＦ平均值分别为２５％和３０％（Ｐ＝０．００６），ＬＶＥＦ变化值分别为 0.５％和２％（Ｐ＝０．０１），差别均有显著意义。ＬＶＥＦ变化值可以反映疾病的进程，用基线ＬＶＥＦ以及基线ＬＶＥＦ＋ＬＶＥＦ变化值这两种模型对心力衰竭患者进行预后判断，得出卡方值分别为７．７７和１９．０９，显示加上ＬＶＥＦ变化值的分析模型比单用ＬＶＥＦ增加了判断预后的能力［２］。 在二尖瓣口测定收缩期反流速度中的左室压力上升速率（Ｄｐ/Ｄｔ），也可帮助判断预后。方法是测量反流速度达到１ｍ/ｓ和３ｍ/ｓ两点之间的时间间隔（Ｄｔ），然后根据Ｂｅｒｎｏｕｌｉ方程，用公式Ｄｐ/Ｄｔ＝３２/Ｄｔ来计算。这一指标不受前负荷的影响，可以敏感地反映心肌收缩力的变化。Ｌｅｓｎｉａｋ－Ｓｏｂｅｌｇａ等对３２例心功能ＩＩ～ＩＶ级的心力衰竭患者平均随访２８．５±１２个月，发生和未发生一级终点事件（死亡及心脏移植）患者的Ｄｐ/Ｄｔ值分别为４６３ｍｍＨｇ/ｓ和８３９ｍｍＨｇ/ｓ（Ｐ＝０．０００１），有显著差异，因此心力衰竭患者Ｄｐ/Ｄｔ值的下降是判断心力衰竭预后的有用指标［３］。 组织多普勒技术（ＴＤＩ）的发展为判断心力衰竭患者的预后增加了新的量化指标。用ＴＤＩ测定心肌组织速度，受心脏负荷变化的影响小，能够快速评价左室功能。应用ＴＤＩ测量的二尖瓣瓣环收缩期速度（Ｓｍ）常用于左心室整体收缩功能的评价，并已被证明可用于心力衰竭的诊断。在心力衰竭预后判断方面，Ｎｉｋｉｔｉｎ等对１８５例心力衰竭患者平均随访３２个月结果显示，与ＬＶＥＦ及二尖瓣血流流速曲线等传统指标比较，Ｓｍ能更好地预测终点事件（死亡和心脏移植），是收缩性心力衰竭患者最有力的独立判断预后的指标，Ｓｍ＞２．８ｍ/ｓ的患者的两年生存率显著高于＜２．８ｍ/ｓ的患者（P＝０．０１）［４］。 二、评价左室舒张功能的指标 二尖瓣血流流速曲线的一些指标常用于评价左室舒张功能，根据Ｅ峰速度、Ａ峰速度、Ｅ/Ａ比值和Ｅ峰下降时间（ＤＴ），可以区分限制型二尖瓣血流图形（ＲＦＰ）与非限制型二尖瓣血流（ＮＲＦＰ）图形。ＲＦＰ是指Ｅ/Ａ比值＞２或者Ｅ/Ａ比值为１～２，同时ＤＴ＜＝１４０ｍｓ［５］，它代表左室顺应性的下降及舒张末压力的增加，是判断心力衰竭预后的一个独立预测指标。Ｂｒｕｃｈ等的研究显示，二尖瓣血流对心力衰竭预后判断的价值优于心电图上的ＱＲＳ波时间增宽等传统指标，他们对１９３例慢性心力衰竭患者平均随访３８５天，发现ＱＲＳ波时间＞１４４ｍｓ的患者，出现与不出现ＲＦＰ时的两年无事件生存率（终点事件为心源性死亡和心脏移植）分别为５９％与９７％（Ｐ＝０．０２３）；ＱＲＳ波≤１４４ｍｓ的患者，出现与不出现ＲＦＰ时的两年无事件生存率分别为６９％与９０％（Ｐ＜０．０００１）［６］。因此，为了更准确地判定心力衰竭患者的个体危险率，需要联合应用超声心动图及其他无创性检查指标。Ｂｒｕｃｈ提出了一个基于三个危险因素（ＲＦＰ、ＱＲＳ＞１４４ｍｓ以及左室收缩末期直径指数＞２．７５）判断预后的模型，根据出现０～３个危险因素，将心力衰竭患者分为极低危、