急性心肌梗死（AMI）恢复期PCI治疗策略..doc

急性心肌梗死（AMI）恢复期PCI治疗策略 急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成导致急性血管闭塞，从而导致供血区域心肌缺血直至坏死。AMI再灌注治疗包括：早期再灌注即AMI发病12h以内开通梗死相关动脉（IRA）；恢复期再灌注即AMI发病12h以后开通IRA。AMI早期再灌注治疗已经被许多临床研究证实，尽早、充分、持续地开放梗死相关动脉（IRA），可以有效的挽救濒死心肌，防止远期左室重构，从而改善心功能和降低病死率。但由于早期再灌注对设备和人员要求较高，患者到院时间距发病时间也有不同，AMI恢复期的再灌注治疗却是临床上面临的主要问题。在AMI恢复期行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），开通闭塞的IRA，虽不能挽救坏死心肌，缩小梗死面积，但不少临床研究结果均显示，由于其有促进梗死区存活心肌功能恢复、巩固瘢痕组织等作用，也能够预防左室扩大和重构，降低死亡率，从而改善预后和生活质量。这些研究不仅验证了最初提出的晚期开通动脉假说，而且逐渐形成了临床工作中的共识。而闭塞动脉试验（OAT）的结论对传统的晚期开通动脉假说提出了质疑，再次触发了AMI恢复期PCI治疗是否获益的热议。??? 在仔细分析了OAT研究的缺憾和局限性后，笔者认为，AMI恢复期PCI治疗的获益与否要综合考虑病变和技术两方面因素，关键在于保证心肌水平的有效再灌注，尤其是近几年，PCI技术、器械和围手术期用药已经取得了长足进步，并且迅速改变了冠状动脉疾病的治疗现状，相信AMI恢复期PCI治疗会更加安全。在临床工作中，我们还应该个体化分析、治疗每一个病人，包括经济因素、对有创治疗的接受程度、对PCI治疗后正规服用药物的依从性等社会、心理问题，要根据患者的综合情况制定个体化治疗方案。由于缺乏循证医学证据，心肌梗死后择期PCI的合适时机还有待进一步研究，现有技术水平条件下，AMI发病后1-2周行PCI可能是合适的选择。??? 1 晚期开通IRA同样获益??? 而晚期开通IRA是否能使患者获益呢？经过大量临床研究的积累，有学者提出晚期开通冠状动脉的假说，该假说认为晚期开通完全闭塞的IRA能够限制梗死区域扩张，增强心电稳定性，恢复其供血区顿抑和冬眠心肌的功能，改善心肌重塑。??? 主要机制包括：??? 1.缺血预处理以及侧枝循环的存在，使得心肌有一定的抗缺血能力，避免了心肌的完全坏死。晚期开通血管可以拯救小的岛状心肌和心外膜环状心肌，尽早恢复梗死区域血供，使冬眠心肌和顿抑心肌恢复功能。并且实验证明，再灌注心肌能加快心脏非实质细胞增生同时抑制其凋亡。??? 2.促进梗死区修复、成纤维细胞增殖和胶原沉积，强化瘢痕组织，使坏死心肌保持结构完整，抑制室壁瘤形成，防止心脏扩大。??? 3.减少晚电位的发生，减少Q-T离散度及各种室性心律失常的发生。??? 4.心肌梗死病人往往存在多支病变，开通IRA，可以为其它部位动脉缺血时提供侧支循环，减轻症状和损害。多数患者非IRA亦有严重狭窄病变，且向闭塞的 IRA提供了侧支循环，如果开通闭塞的IRA，一旦非IRA发生急性闭塞事件，那么已开通的IRA会通过侧枝循环向缺血区域供血，则因非IRA急性冠脉综合征引发心脏恶性事件率会降低，也会减小梗死面积。相反，如果不开通闭塞的IRA，一旦非IRA发生急性闭塞事件，则会引发严重心脏事件如死亡、心源性休克或严重心力衰竭等（见图1）。? ??? 可见，开通闭塞的IRA是保证非IRA PCI亦即患者安全的前提。临床工作中大多数患者无论从患者安全或PCI技术角度，都应该开通闭塞的IRA。??? TOMIIS队列研究发现，Q波型AMI后IRA持续开通的患者左室射血分数更高。该研究显示，IRA的晚期开通仍能改善近期Q波型AMI患者的左心室收缩功能。Horie等分析了症状发生后24h（平均8.3天）的Q波型前壁心肌梗死患者行经皮冠状动脉成形术（PTCA）的结果。发现PTCA组6个月时收缩和舒张末期容积指数明显低于对照组。随访5年发现，PTCA组联合终点事件（死亡，非致死性再发心肌梗死和充血性心力衰竭）发生率明显低于非PTCA组（P.01）。2007年发表的SWISS II 研究纳入了1991-1997年间201例负荷试验证实存在无症状心肌缺血的新近心肌梗死患者，随机接受PTCA或最佳药物治疗。平均随访10.2年，侵入治疗组能使初级联合终点事件（心源性死亡、非致死性心肌梗死、或因症状驱动的再次血运重建）发生率降低67％，左室射血分数（LVEF）较保守治疗组显着提高（P0.001）。另有 Canada-2 研究随访1年显示：晚期开通IRA可以使心肌灌注等级提高，心功能得到改善。此外PCAT、PRAGUE-2和CAPTIM等研究也从不同方面给晚期开通动脉假说提供了循证医学证据。