慢性咳嗽病因的诊断思路及治疗..doc

慢性咳嗽病因的诊断思路与治疗 临床上通常将慢性咳嗽定义为以咳嗽惟一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。慢性咳嗽是内科门诊患者最常见的病症，与典型支气管哮喘、肺部感染、肺纤维化和支气管肺癌等疾病不同，由于缺乏典型的相关症状、胸片检查无异常，很多病人被长期误诊误治。也有些病人因长期诊断不明，反复进行胸片、CT甚至支纤镜等各种检查，不仅造成极大的医疗资源浪费及增加患者的经济负担，也给患者的工作生活乃至心理带来极大的困扰。慢性咳嗽涉及多种病因，只要掌握正确的诊断方法，实际上大部分患者可以获得明确的病因诊断，根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果。本文主要讨论了慢性咳嗽病因的诊断思路及治疗策略。 一、咳嗽的分类与常见病因 （一）咳嗽的分类 咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽3周，既往将?3周称为慢性咳嗽。由于一些感冒后咳嗽患者的咳嗽时间常会迁延3～8周时间，故近年来将将咳嗽时间介于3～8周者定义为亚急性咳嗽，而将慢性咳嗽时间定义为≥8周。 （二）急性与亚急性咳嗽性咳嗽的常见病因 急性咳嗽病因相对简单，最常见原因为普通感冒，其次为急性支气管炎、变应性鼻炎、急性鼻窦炎等。亚急性咳嗽常见原因为感冒后咳嗽（又称之为感染后咳嗽），其它如亚急性鼻窦炎、支气管哮喘等。原因较多，通常可分为二类：一类为初查X线胸部影像有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为胸部影像无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽），本文主要讨论此类慢性咳嗽。 （三）慢性咳嗽常见病因 慢性咳嗽的病因不仅与呼吸系统有关，还与鼻咽喉、消化系统有关。事实上，在呼吸内科专科门诊诊治的非吸烟患者中，欧美研究表明慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴漏综合症（Postnasal drip syndrome, PNDs）、咳嗽变异性哮喘（CVA）和胃食管返流性咳嗽(GERC)（附图1）。这三种病因大约占慢性咳嗽病因总和的67-94%。近年来国内外有报导嗜酸细胞性支气管炎（Eosinophilic bronchitis，EB） 亦是慢性咳嗽的重要原因。 欧美研究者报导GERC占慢性咳嗽病因相当大的比例，高达20-41%,而日本慢性咳嗽患者中GERC所占比例极低（0.5%）(附图2)。广州呼研所最近完成的一个慢性咳嗽病因诊断研究显示，EB是慢性咳嗽的首位原因（22%），其它常见病因包括PNDs（17％）Irwin等于1981年提出了一个慢性咳嗽的解剖学诊断程序，1990年对此方案进行修正，增加24 h食管pH值测定。Irwin诊断方案建立以来，在慢性咳嗽的诊断中发挥了重要作用。 国内研究表明EB是慢性咳嗽的重要原因，诱导痰检查是诊断EB的关键指标。Irwin诊断方案没有诱导痰检查项目，采用该方案必然使这部分患者漏诊。另外，Iwirn的诊断方案仅用文字叙述，并不严格意义上的诊断程序，实际应用不是很方便。因此我们结合Irwin诊断方案和国内临床特点，重新制定了一个慢性咳嗽的病因诊断程序(见附图4)。 （三）慢性咳嗽病因诊断思路 1、重视病史和查体 包括耳鼻喉、消化系统病史、职业接触史及用药史的询问， 通过病史询问缩小诊断范围，有时病史可直接提示相应病因，如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正服用ACEI类药物。不仅详细了解咳嗽性质、节律和咳嗽时间，以及其发作性特征及诱发因素，还应仔细询问呼吸系统和肺外伴随症状，如咽痒、鼻塞、流涕， 有无腹胀、反酸，反食。了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断咳嗽具有重要的诊断价值。痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病。 附图 慢性咳嗽病因诊断程序 注：1、缩写AC：变应性咳嗽，BHR：支气管高反应性，CVA：咳嗽变异型哮喘，EB：嗜酸粒细胞性支气管炎，GER：胃食道反流，R/S：鼻炎/副鼻窦炎，SPT：过敏原皮试，SIgE：特异性IgE。 2、 ：对于基层医院或经济条件有限的病人，可根据咳嗽相关症状直接进行再诊断性病因治疗。如有进食相关症状，先行抗反流治疗，如有鼻部症状，可行抗过敏和抗炎治疗，如单纯咳嗽，先行激素治疗，根据治疗反应再作调整。 注：1、缩写SPT：过敏原皮试，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽变异型哮喘；PNDs：鼻后滴流综合征；EB：嗜酸细胞性支气管炎；GER：胃管道反流；AC：变应性咳嗽。 2、本程序仅为X线检查无明显异常的慢性咳嗽病因诊断使用。 3、 ：对于经济条件受限或普通基层医院的病人，可根据病史和咳嗽相关症状，进行病因诊断性治疗。如果试验治疗（1-2周）无效，则应及时到有