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五原则报告解读
管理N0. : AE01-01 制造部物流科 料笼侧翻分析报告 科长 检技 系长 作成 Ⅰ-A.发生状况(现象·申诉内容·发生件数·处置内容) 人员:李灿 岗位:机加叉车司机 时间:2016.1.7 早班 8:20 地点:CVJ车间南1门 现象: 李灿驾驶叉车牵引四个料笼 零件出CVJ南1门下坡 转弯后 ,四个料笼侧翻在地,部分零件掉地。 临时处置:及时反馈给当班责任人及品担隔离零件 【对象品】 13:20 正常使用 不良发生处理过程: 8:15 李灿串挂料笼准备配送 8:19 出CVJ南1门转弯发生侧翻 8:20 当事人反馈至当班责任人 8:25 报告上级 8:22 当班责任人赶至现场 8:45 确认零件库存余量 8:40 隔离零件联系品担判定 8:47 联系厂家追件 11:00 跟踪到货 13:15 零件到货配送至线边 13:00 零件到货 Ⅰ-B.把握事实(部品的确认结果?要因分析?生产品的品质状况) 事故重现 叉车牵引4节料笼出CVJ仓库南1门 叉车下坡转弯,未减速行驶 转弯过程中料笼压到下水道盖板 叉车牵引过程,转弯角度过大 料笼因车速过快,转弯角度过大 发生甩尾 料笼侧翻,部分零件掉地 Ⅰ-B.把握事实(部品的确认结果?要因分析?生产品的品质状况) Ⅰ-B.把握事实(部品的确认结果?要因分析?生产品的品质状况) 叉车司机操作现状调查 小结:叉车司机牵引过程中,操作手法不当,牵引过程中拐弯角度过大,下坡转弯过程中未减 速行驶。 Ⅰ-B.把握事实(部品的确认结果?要因分析?生产品的品质状况) 零件装载现状调查 小结:料笼中摆放的零件,偏向料笼左侧,导致重心不稳,牵引右转弯时由于离心力增大,增加侧翻几率 Ⅰ-B.把握事实(部品的确认结果?要因分析?生产品的品质状况) 路面状况调查 小结:CVJ车间南1门下坡转弯处有网状下水道盖板,牵引料笼中,最后一节料笼零件较轻,转弯时料笼压到盖板,发生轻微弹跳,增加侧翻几率 法 环 机 人 料 料笼侧翻 人员无变化 转弯处有网状下水道盖板 作业标准无变化 料笼装载零件摆放偏向左侧 叉车设备无变化点 1.叉车司机牵4节引料笼出CVJ南1门,未按照作业标准操作,下坡转、弯过程中未控制车速且转弯角度度过大,导致料笼发生甩尾侧翻 2. 料笼中零件存在摆放分布不均的情况,零件摆放偏向料笼左侧,转弯过程中离心力增大,增加甩尾侧翻几率 3. CVJ车间南1门下坡转弯处有网状下水道盖板,牵引料笼中,最后一节料笼零件较轻,转弯时料笼压到盖板,发生轻微弹跳,增加侧翻几率 Ⅰ-B.把握事实(部品的确认结果?要因分析?生产品的品质状况) 总结 内容 1 2 3 4 叉车牵引料笼过程中,料笼侧翻,部分零件掉地不良 发生原因 牵引过程中,下坡转弯未控制车速 未按叉车作业标准操作 员工心态松懈 员工日常管理监管不到位 发生原因 转弯回转角度过大 驾驶操作手法问题 无风险意识 培训不足 发生原因 料笼中零件摆放偏向一侧,转弯处路面有下水道盖 环境观察不仔细 风险识别能力不足 Ⅱ.要因分析(发生的途径、再现测试、why.why分析) NO. 原因 推进人 对策 完成 日期 反馈至何处 备注 1 员工日常管理监管不到位 郭昌东 周嘉兴 罗春华 对车辆作业情况加强监督巡查,不少于3次/周 2016-1-8 车辆安全作业情况抽查表 恒久对策 2 培训不足 周嘉兴 罗春华 针对作业标准、驾驶实操手法和风险意识加强培训 2016-1-8 培训记录 恒久对策 3 风险识别能力不足 周嘉兴 罗春华 牵引料笼零件时注意零件摆放形态,出现偏侧动手调整;要求叉车、牵引车司机在牵引作业过程中,注意观察路面情况,避开危险路段 2016-1-8 —— 临时对策 Ⅲ.适当的対策(对策内容?效果预测?PPA) 车辆安全作业情况抽查表 对策:附表 对策:附表 叉车牵引车作业标准书 作业标准培训记录表 报告完毕 请领导指示! * 管理N0. : AE01-01 制造部物流科 *
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