上消化道大出血[精选].pptVIP

上消化道大出血的诊断及治疗 内科教研室 李凤贤 * * 一、概述 上消化道出血是临床的常见症状，尤其是急性上消化道大出血是常见的内科急症，死亡率高达成10%以上。因此，迅速确定出血部位及病因，及时治疗，对预后有重要意义，如延误治疗，常常可导致死亡。 上消化道出血是指十二指肠悬韧带（屈氏韧带）以上的胃肠道出血及胰腺、胆道的出血。胃空肠吻合术后的空肠出血亦属于上消化道出血。 上消化道出血临床上可分为三类 隐性出血：肉眼不能观察到黑便， 仅化验 的方法证实大便（OB+）。 显性出血：能观察到呕血或黑便，但不伴 有循环衰竭症状。 急性大出血：能观察到呕血、黑便或暗红 色血便，伴有急性循环衰竭 症状，出现低血容量性休克， Hb＜80g/L , RBC＜3.0×1012, 经输血才能纠正的上消化道 出血。 二、病因 1、消化性溃疡 Dieulafoy溃疡（又称杜氏病），溃疡浅小，底为暴露的血管（细小A），多发生于胃体或距贲门3cm范围内，老年人多见，常造成大量的反复出血。 2、肝硬化 食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病 3、急性胃粘膜损伤（应激性病变） 病死率高达30—50%。 诱因：严重创伤和大手术、颅脑疾病、大面 积烧伤、严重感染、多器官衰竭、药 物及酒精等。 4、胃癌 胃癌引起出血非常多见，但大多 数为持续性小量出血故贫血严重 ，到晚期或溃疡型胃癌也可引起 大量出血。 5、食管贲门粘膜撕裂综合征 （又称Mallory-Weiss综合征） 6、其它：胆道出血：急性出血性胆管炎、 胆石症 急性重症胰腺炎 全身性疾病：白血病、TIP、 DIC、血友病、尿毒症。 三、临床表现 （一）呕血、黑便 1、先兆： 恶心、呕吐、上腹痛——呕血、 黑便，急性大出血可表现为暗红色血便。 2、呕出血液的颜色、性状取决于出血量及胃内贮存时间的长短 如出血量大且在胃内滞留时间短则呈暗红色血块甚至鲜红色。如食管胃底静脉曲张破裂出血。反之，在胃内充分作用后转变为酸化正铁Hb则呈咖啡样或黑褐色，如PU并出血。 3、不同部位出血的表现特点 由于出血部位不同，其表现也可不同：一般幽门以上出血易致呕血，而幽门以下出血易致黑便，但如出血量少血液在胃内未引起恶心、呕吐，则血液全部自下从肛门排出呈黑便，反之，如出血量大，幽门以下出血反流到胃内的血液引起恶心、呕吐出现呕血。有黑便的病例可无呕血，但有呕血的病人均有黑便。 4、上消化道出血向下排出时经过肠道细菌作用Hb的铁转变为硫化铁而呈黑便 黑便呈柏油样、粘稠而发亮，但有的病例由于突然大量出血→肠蠕动↑→暗红色血便，注意与下消化道出血鉴别。 （二）出血量和休克的估计 ? 出血量 呕血或黑便 全身表现 10—60ml 无，OB（+） 无 ＞ 60ml ? 黑便 无 250-300ml 呕血及黑便 无 （短时间内） ?＜400ml 呕血及黑便 无 中等量出血 呕血及黑便 贫血、头晕、乏力、 （约700ml) 黑朦、晕厥、口渴、 肢体发冷、BP偏低 、P：100-110次/分 大量出血 呕血及暗红 严重，失血性休克 （约1500 色血便甚至 —2500ml） 鲜红色血便